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Traitement chirurgical des complications des abords vasculaires artérioveineux pour hémodialyse chronique (partie 2)

Mise à jour le : 1er octobre 2008, par Pierre Bourquelot
 
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Les complications précoces des abords vasculaires artérioveineux pour hémodialyse chronique doivent être évitées grâce au bilan préopératoire clinique et paraclinique (doppler et angiographie), et à une technique chirurgicale précise (hémostase préventive et microchirurgie).

Les complications secondaires des fistules artérioveineuses sont beaucoup plus rares que celles des pontages prothétiques. Les sténoses juxta-anastomotiques des fistules distales, qui sont tardives, doivent être traitées par réfection chirurgicale de l’anastomose artérioveineuse. Les sténoses de l’anastomose veineuse des pontages, qui surviennent précocement, doivent être dépistées et traitées le plus souvent par angioplastie endoluminale percutanée.
Les thromboses des pontages bénéficient de la désobstruction percutanée associée à l’angioplastie endoluminale de l’anastomose veineuse.

Les complications des abords vasculaires artérioveineux pour hémodialyse chronique [1] sont beaucoup plus fréquentes en cas de pontage artérioveineux (PAV) prothétique qu’en cas de fistule artérioveineuse (FAV) directe. L’existence d’un diabète, l’âge avancé et l’ancienneté de l’hémodialyse sont des éléments de gravité qui menacent le pronostic vital.

Le traitement chirurgical d’un grand nombre de ces complications (sténose et thrombose) peut actuellement être remplacé par un traitement percutané sous contrôle radiologique, mis en œuvre soit par le chirurgien soit par le radiologue. La chirurgie à ciel ouvert garde une place prépondérante dans le traitement des anévrismes, des hauts débits et des complications ischémiques. Le chirurgien est le coordinateur ultime de la gestion du capital vasculaire.

STENOSE

C’est la complication essentielle des abords vasculaires artérioveineux, car elle est fréquente, récidive souvent après traitement et parce qu’elle peut aboutir à la thrombose du montage et à sa perte.

Méthodes

Angioplastie endoluminale

L’AEP trouve une place de choix dans le traitement des sténoses des abords vasculaires.

La ponction, en salle de radiologie vasculaire, est faite à proximité de l’anastomose artérielle en se dirigeant vers l’aval. Plus rarement, il s’agit d’une AEL : le vaisseau est abordé chirurgicalement dans une salle d’opération équipée d’un amplificateur de brillance. Le franchissement de la sténose s’effectue prudemment à l’aide d’un guide souple. L’angioplastie par ballonnet simple nécessite souvent des pressions élevées, à plus de 10 atm. Certaines angioplasties sont douloureuses et demandent une neuroleptanalgésie. Un contrôle angiographique postangioplastie est systématiquement réalisé.

Le taux de succès immédiat est supérieur à 95% -, les mauvais résultats sont le fait des sténoses longues et des recanalisations segmentaires.

Les complications sont rarement graves :

- l’infection qui doit être prévenue par une antibiothérapie peropératoire ;

- l’hémorragie sur point de ponction qui nécessite une suture cutanée ;

- les thromboses qui sont traitées par thromboaspiration ;

- la rupture qui cède à une inflation prolongée du ballon ou à la mise en place d’un stent ;Les résultats à distance sont marqués par la fréquence des récidives.

Le taux de resténose est bien moindre en cas de FAV (perméabilité primaire de 62 % à 1 an et 40 % à 2 ans, perméabilité secondaire de 82 % à 1 an et de 66 % à 3 ans), qu’en cas de PAV (perméabilité primaire de 25 % à 1 an et 20 % à 2 ans, perméabilité secondaire de 61 % à 1 an et de 40 % à 3 ans).

Prolongation proximale d’un pontage

L’alternative à l’AEP est l’abord chirurgical à ciel ouvert : la correction de la sténose est réalisée soit par la mise en place d’un patch, soit plutôt par la prolongation proximale (fig. 4) de la prothèse jusqu’en zone veineuse saine.
Bien sûr, le risque de récidive existe là également. Lorsque la fréquence des AEP devient trop importante, il faut créer un nouvel abord vasculaire. Les lésions associées, et en particulier les dégâts cutanés, doivent aussi être pris en compte dans la décision d’un nouvel abord.
Il n’est pas rare de découvrir qu’une veine superficielle est jusque-là passée inaperçue, et qu’une FAV simple est possible. Souvent un nouveau PAV est nécessaire ; il peut être placé en parallèle : l’anastomose artérielle est faite sur le PAV déjà en place, à proximité de l’artère, tandis que l’anastomose veineuse est faite en zone saine, en aval de l’anastomose précédente.

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Indications

Elles se présentent très différemment selon le type de montage

Fistule artérioveineuse

Sténose de l’anastomose artérioveineuse

Elle est la conséquence d’une hypertrophie intimale de la veine qui peut aussi siéger quelques centimètres en aval de l’anastomose et qui heureusement (à la différence des PAV) apparaît tardivement. On doit l’évoquer lorsque la veine est moins saillante, avant que les ponctions ne deviennent difficiles et le débit insuffisant. Le seul examen clinique suffit très souvent à affirmer cette sténose, son étendue et l’absence d’autre anomalie de la veine. Au moindre doute, on fera un écho-doppler ou une angiographie. Le traitement diffère selon la topographie de la FAV :

- à l’avant-bras : la réfection chirurgicale de l’anastomose (fig. 5) est le traitement de choix car cette réfection techniquement facile sous garrot pneumatique aura un résultat beaucoup plus durable que l’AEP ; la nouvelle anastomose sera le plus souvent latéroterminale, en mobilisant la veine vers l’artère ; parfois elle sera terminolatérale, en mobilisant l’artère radiale ou cubitale vers la face postérieure de la veine laissée adhérente à la peau (points de ponction répétés) ;

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- au bras : la réfection chirurgicale de l’anastomose est très souvent impossible car la veine et l’artère sont trop distantes l’une de l’autre (séparées par le relief des muscles biceps et brachial antérieur) (fig. 6) ; l’AEP est donc l’indication de choix. Mais il faut se souvenir que beaucoup de ces sténoses juxta-anastomotiques au bras doivent être respectées car elles ne sont pas très serrées et ont peut-être un rôle bénéfique en limitant le débit.

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Sténoses de la zone de ponction

Elles sont généralement provoquées par des ponctions traumatisantes oit avant la création de la FAV (ponctions transfixiantes ou infectantes, chimiothérapie), soit après le début de la dialyse (ponctions transfîxiantes car trop précoces, ou traumatismes répétés de la paroi postérieure de la veine par la pointe de l’aiguille, notamment en cas de zone de ponction trop courte).

Ces sténoses, si elles sont situées entre la zone de ponction « artérielle » et la zone de ponction « veineuse » peuvent passer longtemps inaperçues car le débit de la dialyse reste normal ; en fait l’hyperpression dans la portion initiale de la veine est souvent évidente à l’examen clinique, qu’il ne faut pas omettre de faire.

Le traitement habituel est l’AEP (fig. 7) que la sténose soit courte (meilleur résultat), multiple ou étendue ; les stents sont ici contre-indiqués, car le segment veineux concerné deviendrait imponctionnable. En cas d’échec ou de récidive précoce une nouvelle anastomose artérioveineuse au-dessus de la sténose, parfois 1atérolatérale, peut être indiquée ; en tout cas, il faut éviter les anastomoses veinoveineuses et les interpositions de prothèse, qui l’une et l’autre se compliquent vite de sténose par hypertrophie intimale. Enfin, il faut penser à créer à temps une nouvelle FAV.

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Sténoses des veines de drainage

- La sténose des veines superficielles au coude et les anomalies de la partie haute de la veine céphalique ont déjà été évoquées au chapitre des anévrismes.

- La sténose des veines du bras en aval d’une FAV distale peut nécessiter un traitement sous peine qu’elle ne provoque une augmentation de volume de l’avant-bras ou une thrombose de la FAV. Ce sera généralement une AEP, beaucoup plus économe du capital vasculaire qu’une correction chirurgicale à ciel ouvert

- La sténose du drainage d’une superficialisation de la veine basilique est généralement située à la limite de la veine superficialisée et de la veine non mobilisée ; c’est cette dernière qui développe une hypertrophie intimale à la manière de ce qui se passe pour les PAV, mais ici plus tardivement. Le traitement est l’AEP, parfois suivie de la mise en place d’un stent ; en cas d’échec ou de récidive précoce, la prolongation proximale de la superficialisation à l’aide d’un segment de prothèse deviendrait nécessaire.

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- La sténose des veines proximales (fig. 8) est une complication redoutable. Elle peut siéger au niveau de la veine sous-clavière (l’abandon des cathéters sous-claviers, au moins dans les services de néphrologie, devrait en réduire la fréquence) ou au niveau des veines intrathoraciques (l’inflation actuelle des cathéters jugulaires internes devrait augmenter leur fréquence, sans parler des sténoses à l’étage jugulaire). Elle peut être bilatérale et atteindre également le système cave inférieur notamment après transplantation rénale. Elle a pour conséquence l’apparition d’un « gros bras » (fig. 9) après création d’un abord artérioveineux homolatéral ; elle rend impossible la mise en place d’un nouveau cathéter veineux central. Le traitement de ces sténoses proximales repose essentiellement sur l’AEP parfois associée à la mise en place d’un stent. En cas de sténose complète, une recanalisation préalable est nécessaire mais n’est pas toujours couronnée de succès. En cas d’échec ou de récidive précoce, si la sténose siège sur la veine sous-clavière et respecte le confluent de Pirogoff, un traitement chirurgical est possible : transposition de la veine jugulaire interne (fig. 10) ou prolongation du PAV au bras vers la veine jugulaire interne dont l’amont est lié pour éviter une perfusion intracrânienne (fig. 11) ; cette anastomose faite sur une veine aux parois très fines peut se compliquer rapidement de sténose.

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Pontage artérioveineux

Sténose de l’anastomose artérielle

Si cette sténose est assez fréquente, elle est rarement importante au point de nécessiter un traitement par AEP ou par patch.

Sténose de la zone de ponction

L’angioplastie est là encore l’indication de choix.

Sténose de l’anastomose veineuse

C’est la grande complication des PAV : la veine réceptrice développe rapidement une sténose par hypertrophie intimale provoquée par l’importance du débit et le caractère tourbillonnant du flux. Il ne semble pas que le matériau de la prothèse soit en cause. Chez l’adulte, cette sténose est déjà appréciable radiologiquement, dans la majorité des cas, après quelques mois d’évolution ; elle risque fort de se manifester cliniquement vers le 12, mois. Chez l’enfant, elle survient beaucoup plus rapidement, si bien qu’il faut éviter à tout prix l’utilisation des prothèses chez le jeune.

Si cette sténose n’est pas dépistée et traitée, elle conduira à la thrombose du PAV. Les signes d’alarme sont l’augmentation de la pression régnant dans le pontage appréciable au palper, le déplacement vers l’anastomose veineuse du souffle qui prédomine normalement à l’anastomose artérielle, l’élévation des pressions « veineuses » en dialyse, un taux élevé de recirculation, de mauvais résultats de dialyse et la diminution du débit du PAV. Cette sténose est bien appréciée par l’écho-doppler. L’angiographie la confirme et permet son traitement par AEP parfois associée à la mise en place d’un stent en cas de récidive précoce.

THROMBOSE

Les diverses sténoses que nous venons de décrire sont habituellement retrouvées à l’origine de la thrombose qui est la complication majeure des abords vasculaires. D’autres explications ou facteurs aggravants sont possibles :

- une hypotension aiguë ou habituelle ;

- des anomalies biologiques qui ne seront découvertes qu’après réalisation d’un bilan très complet de l’hémostase (anticorps antiphospholipides, etc.)

L’usage au long cours des drogues antiplaquettaires ou anticoagulantes peut s’imposer.

Méthodes

Désobstruction percutanée (fig. 12)

Si la thrombose est étendue à la veine témoignant d’une sténose, sur la zone de ponction ou en aval, la désobstruction par urokinase ou thrombo-aspiration associées à l’AEP est l’indication de choix.

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Technique

La fibrinolyse est réalisée à l’aide d’une double ponction croisée de l’abord à l’aide de cathlons 18 G, par administration d’urokinase à une dose de charge de 100 000 unités, suivie d’une dose d’entretien de 200 000 unités sur 2 à 3 heures. Une antibiothérapie systématique est associée.

La thromboaspiration est faite à l’aide d’un cathéter 8 F à large lumière avec orifice distal unique. Le versant veineux est désobstrué en premier, puis le versant artériel est désobstrué avec prudence pour éviter une migration rétrograde dans l’artère.

Résultats

Le taux de succès immédiat, entre des mains expérimentées, dépasse 90 %.

Contre-indications

Elles sont rares : abords infectés, thromboses survenant avant le 10e jour postopératoire.

Désobstruction chirurgicale

Si la technique percutanée n’est pas disponible, une désobstruction chirurgicale à ciel ouvert, par cathéter de Fogarty, associée à une AEL sous contrôle radiologique peropératoire est réalisée.

Indications

Fistule artérioveineuse

À l’avant-bras

Deux cas sont à considérer :
- si la thrombose n’intéresse que la zone anastomotique (veine plate à l’examen clinique ou au doppler), la meilleure indication est la réfection de l’anastomose comme on l’a vu à propos des sténoses ; cette interventions, faite sur des vaisseaux déjà dilatés, est extrêmement simple ; la FAV peut être réutilisée immédiatement ; il y a peu de risque de récidive à moyen et long termes ;

- si la thrombose est étendue : désobstruction percutanée

Au bras

Comme cela a déjà été noté à propos du traitement des sténoses, la réfection de l’anastomose artérioveineuse ne serait pas une bonne solution ; que la thrombose soit localisée à l’anastomose ou qu’elle soit étendue, l’association urokinase-aspiration et AEP est la meilleure solution thérapeutique.

Pontage artérioveineux

Dans l’immense majorité des cas, la thrombose est en rapport avec une sténose de l’anastomose veineuse ; le traitement percutané a ici un taux de réussite immédiate supérieur à 95 0/o ; ce n’est donc qu’en cas d’impossibilité matérielle qu’on aura recours à la chirurgie à ciel ouvert qui comportera habituellement un abord de l’anastomose veineuse permettant une désobstruction par cathéter de Fogarty et une prolongation proximale du PAV ; plus rarement, l’abord sera fait au niveau de l’anastomose artérielle (au coude) avec désobstruction par Fogarty et AEL peropératoire de l’anastomose veineuse.

Tableau 1

Topographie de la FAV Distale Proximale
Nombre de patients 30 36
Débit moyen (ml/min + 1 Ds) 465 + 250 750 + 309
 
 

Références

[1] d’après : Bourquelot P, Raynaud F, Stolba J, Marie L, Meria P et Cussenot 0. Traitement chirurgical des complications des abords vasculaires artérioveineux pour hémodialyse chronique. Encycl. Méd Chir (Elsevier, Paris), Techniques chirurgicales - Urologie, 41-101, Techniques chirurgicales -Chirurgie vasculaire, 43-029-S, 1998, 10p.


Voir en ligne : Traitement chirurgical des complications des abords vasculaires artérioveineux pour hémodialyse chronique (partie 1)