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Désordres du métabolisme minéral et osseux de l’IRC

ECN - Item 253

Mise à jour le : 6 août 2008, par Thierry Hannedouche
 
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Le terme d’ostéodystrophie rénale a été longtemps employé pour désigner l’ensemble des manifestations osseuses associées à l’IRC.
Les recommandations internationales KDIGO (Kidney Disease Improving Global Outcomes) sont actuellement de réserver ce terme (ostéodystrophie) uniquement en cas d’atteinte osseuse histologique.
Dans cette nouvelle définition l’ostéodystrophie ne représente plus que la composante squelettique de désordres plus généralisés appelés en français DMO-MRC pour Désordres du métabolisme Minéral et Osseux liés à la Maladie Rénale Chronique (et "CKD-MBD" en anglais pour "Chronic Kidney Disease-Mineral Bone Disease").

1. Hyperparathyroidie secondaire

Chez l’enfant et chez l’adulte ayant une IRC avancée, les manifestations squelettiques les plus fréquentes sont liées à l’hyperparathyroïdie secondaire qui est caractérisée par une augmentation de la résorption osseuse ostéoclastique. L’histomorphométrie osseuse retrouve ce type de lésion chez plus de 80 % des patients urémiques.

Les glandes parathyroïdiennes sont fortement hyperplasiques et la concentration circulante d’hormone parathyroïdienne (iPTH) est augmentée en raison de l’hypocalcémie, de l’hypocalcitriolémie et de l’hyperphosphatémie.

Hyperplasie parathyroidienne sévère (iPTH à 800 pmol/l) chez un patient dialysé

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Cliniquement, il y a peu de symptômes et le diagnostic est établi devant des lésions osseuses caractéristiques de résorption sous-périostée des phalanges et l’aspect "poivre et sel" du crâne sur des radiographies de profil.

Résorption des houppes phalangiennes au cours d’une hyperparathyroidie secondaire sévère chez un patient dialysé

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Certains patients développent parfois tardivement des tumeurs ostéoclastiques importantes (“tumeurs brunes” kystiques) dans les zones porteuses du squelette. La parathyroïdectomie est indiquée, permettant habituellement la guérison de ces lésions kystiques.

Le traitement de l’hyperparathyroidie secondaire de l’IRC fait appel aux mesures suivantes :

  • La prévention de l’hyperphosphatémie peut être obtenue par l’administration de chélateur du phosphore qui se lie au phosphate alimentaire dans l’intestin et en empêche l’absorption.
  • Les sels d’aluminium ne sont plus utilisés en raison du risque d’intoxication aluminique et le principal chélateur du phosphore utilisé est actuellement le carbonate de calcium (Calcidia®). Pour limiter un apport calcique trop important et le risque de calcifications extraosseuses (notamment vasculaires), un chélateur totalement dépourvu en calcium est maintenant disponible (Sevelamer-Renagel®)
  • Malgré le déficit (modéré) en calcitriol, le traitement par calcitriol n’est pas systématique mais doit être réservé aux patients ayant une hyperparathyroïdie sévère et progressive. Cette situation se voit essentiellement au cours des néphropathies interstitielles chroniques de très longue durée d’évolution et souvent associées à une dysfonction tubulaire (néphronophthise par exemple).
  • Une nouvelle classe thérapeutique de médicaments bloquant la sécrétion de parathormone en bloquant le récepteur au calcium sur les cellules parathyroidienne (et appelés “calcimimétiques”) est depuis peu disponible (cinacalcet, Mimpara).
  • Lorsque l’hyperparathyroidie est sévère, compliquée et résiste au traitement médical, la solution radicale est la parathyroidectomie subtotale ou totale par chirurgie cervicale. Des récidives sont cependant possibles.

2. Os adynamique

Un autre type d’atteinte osseuse est de plus en plus fréquemment observé, l’os adynamique. La définition est histologique avec l’absence de formation osseuse et de résorption. Il n’y a habituellement pas ou peu de traduction clinique, la PTH est normale ou basse (hypoparathyroïdie fonctionnelle) et en raison de l’absence de complication de cette situation, aucun traitement n’est habituellement nécessaire (en dehors de l’arrêt impératif des supplémentations calciques et/ou de l’utilisation de bain de dialyse apauvri en calcium)

Synthèse des désordres phosphocalciques au cours de l’insuffisance rénale chronique et de leur évolution vers l’ostéodystrophie rénale

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3. Ostéomalacie

Chez le sujet adulte insuffisant rénal chronique, l’ostéomalacie est devenue relativement rare et résultait historiquement d’une intoxication aluminique (iatrogène) plus que de l’urémie ellemême. L’ostéomalacie urémique aluminique est caractérisée par des douleurs osseuses fracturaires et une myopathie proximale. Cette forme d’atteinte osseuse est habituellement peu sensible aux analogues de la vitamine D.
Depuis le quasi-banissement des sels d’aluminium dans le traitement de l’hyperphosphatémie de l’IRC et les précautions prises dans les traitements d’eau de dialyse, l’intoxication aluminique a pratiquement dsiparue.

L’ostéomalacie peut encore être observée à l’occasion de déficit en vitamine D3 dont la correction est nécessaire.

4. Amylose ß2m

L’amylose à béta2-microglobuline n’est pas directement liée à l’ostéodystrophie. Cependant les manifestations ostéoarticulaires de ces deux affections sont souvent intriquées et posent des problèmes diagnostiques différentiels ou thérapeutiques.

L’amylose à béta2-microglobuline [1] est responsable des manifestations articulaires, du syndrome du canal carpien, des lésions lytiques sous-condrales au niveau des points d’insertion des tendons, des disques inter-vertébraux et enfin des dépôts dans la moëlle osseuse.

Amylose ß2m chez un patients dialysé chronique : énorme géode de la scapula traduisant l’accumulation de matériel amyloide

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Cliniquement, les dépôts d’amylose béta2-microglobuline sont responsables du syndrome du canal carpien, de kystes osseux, d’une spondylarthropathie destructive en particulier au niveau cervical, d’arthrite et de périarthrite scapulo-humérale et enfin de camptodactylie.

L’amylose ß2m est une complication plus fréquente chez les sujets âgés et nécessite généralement plusieurs années de dialyse avant de se manifester. Ces dépôts d’amylose béta2-microglobuline sont pas ou peu réversibles par la transplantation rénale.

5. Calcifications métastatiques

Une complication sévère de l’insuffisance rénale chronique est représentée par les calcifications métastatiques. Trois types distincts de dépôts métastatiques de phosphates de calcium sont décrits chez les patients urémiques. [2] Les mécanismes spécifiques responsables de ces dépôts ne sont pas bien connus.

5.1. Calcifications vasculaires

La forme potentiellement la plus grave de calcifications métastatiques est représentée par les calcifications vasculaires. Ces calcifications vasculaires peuvent affecter n’importe quelle artère de moyen calibre de l’organisme et peuvent parfois causer une insuffisance vasculaire ischémique avec une gangrène des extrémités, des ulcérations ischémiques de la peau mais aussi du tractus gastro-intestinal.

Calcifications vasculaires enchassées dans la media artérielle chez un patient urémique dialysé : ces calcifications diffuses réalisent un aspect de médiacalcose analogue à celle observée chez les diabétiques anciens. Les conséquences cliniques en sont redoutables : rigidité artérielle, hypertension systolique et hypertrophie ventriculaire gauche, surmortalité

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Ces calcifications vasculaires persistent généralement après parathyroïdectomie ou même après transplantation rénale.
Des signes histologiques de calcifications vasculaires surviennent même chez les jeunes patients urémiques et après l’âge de 50 ans, des signes radiographiques de calcifications vasculaires sont pratiquement constants.

Ces anomalies de type "médiacalcose" analogues à celles observées chez les sujets diabétiques sont associées à un excès de morbi-mortalité cardiovasculaire chez les patients en IRC. Le risquecardiovasculaire sembme largement dépendant des anomalies de la mécanique artérielle (rigidité des gros trons artériels) et de ses conséquences cardiaques (hypertrophie ventriculaire gauche, ischémie myocardique "fonctionnelle").

5.2. Calcifications des tissus mous

La deuxième variété de dépôts de phosphate de calcium résulte de l’hyperphosphatémie. Ces dépôts peuvent être rapidement immobilisés en réduisant la concentration plasmatique des phosphates et donc le produit phospho-calcique par la dialyse, les chélateurs intestinaux du phosphore ou encore par la transplantation.

Ces dépôts peuvent se présenter sous plusieurs formes : calcifications conjonctivales avec rougeur et sensation d’irritation des yeux ; calcifications péri-articulaires limitant les mouvements articulaires en raison de la taille parfois importante de ces dépôts ; épisodes d’arthrite aiguë par dépôts de cristaux d’hydroxyapatite dans le liquide synovial (chondrocalcinose).

Le prurit généralisé est une complication extrêmement désagréable de l’insuffisance rénale chronique. Dans certains cas, le contenu élevé en calcium au niveau de la peau peut être en cause. La parathyroïdectomie améliore parfois le prurit mais chez la plupart des patients, la réduction du phosphate sanguin avec des chélateurs intestinaux ou l’intensification de la dialyse sont suffisants.

5.3. Calcifications viscérales

Le dernier type de calcifications observées chez les patients urémiques sont les calcifications viscérales qui surviennent au niveau du poumon, du muscle squelettique et du myocarde.

Les calcifications cardiaques surviennent initialement dans le tissu de conduction et peuvent être responsables de troubles de la conduction auriculo-ventriculaire. Lorsque les calcifications cardiaques sont plus importantes, elles peuvent atteindre l’ensemble du myocarde et entraîner le décès par bas-débit cardiaque. Les calcifications pulmonaires induisent une réaction fibreuse des petites artérioles et des septa alvéolaires. Il en résulte des anomalies de diffusion et restrictives aboutissant à l’hypoxémie.

 

Notes

[1La béta2-microglobuline est une protéine de petit poids moléculaire (PM 12 KD), dont la production est de 200 mg/ jour, éliminée par filtration glomérulaire, puis catabolisme tubulaire proximal. La béta2-microglobuline s’accumule au cours de l’insuffisance rénale avec des concentrations plasmatiques qui peuvent atteindre 50 x les valeurs normales et se dépose dans les tissus sous la forme d’amylose.

[2La composition des dépôts de phosphate de calcium varie selon la forme de calcification métastatique. Les calcifications vasculaires et celles induites par l’hyperphosphatémie sont constituées d’hydroxyapatite (c’est-à-dire le calcium minéral similaire à celui de l’ostéogénèse) alors que les calcifications viscérales ont des propriétés physicochimiques de whitlockite.