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Traitement de suppléance de l’insuffisance rénale terminale - Dialyse

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Mise à jour le : 2 septembre 2008, par Thierry Hannedouche
 
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Objectifs :

  • Connaître et savoir prévenir les facteurs de risque et les causes de l’insuffisance rénale chronique
  • Savoir définir, dépister et quantifier l’insuffisance rénale chronique
  • Connaître les principales manifestations de l’insuffisance rénale chronique et ses facteurs d’aggravation
  • Apprécier l’intérêt de la collaboration avec le néphrologue pour le diagnostic, la surveillance et le traitement de l’insuffisance rénale chronique
  • Planifier et savoir expliquer le traitement de l’insuffisance rénale chronique avant le stade de suppléance
  • Connaître et savoir expliquer les indications et les modalités des traitements de suppléance (indications et abstention...)
  • Savoir dépister et prévenir les complications de l’insuffisance rénale chronique terminale
  • Connaître l’épidémiologie de l’insuffisance rénale chronique et les aspects économiques de sa prise en charge

L’insuffisance rénale dite "terminale" résulte d’une destruction progressive des reins par une néphropathie chronique ou de l’absence de récupération après une insuffisance rénale aiguë. Sans traitement de suppléance rénale, la mort survient rapidement par une constellation d’anomalies métaboliques.

La transplantation rénale est considérée comme le meilleur traitement de suppléance mais en raison de l’âge des patients (65 ans en moyenne) ou des comorbidités lors de la mise en dialyse, la transplantation ne peut être proposée qu’à une fraction (20 % environ) des patients en insuffisance rénale terminale.

Chez les autres patients comme chez les patients potentiellement transplantables (en raison de la pénurie de greffons) le traitement initial est habituellement la dialyse. La dialyse est démarrée pour traiter ou prévenir des complications menaçant le pronostic vital, comme l’hyperkaliémie, l’acidose, l’œdème du poumon hypervolémique (« néphrogénique ») ou pour traiter des complications de l’insuffisance rénale chronique, comme la péricardite, la neuropathie périphérique, les convulsions et le coma urémique.

Le nombre de patients traités par épuration extrarénale augmente progressivement d’années en années en raison de la meilleure survie des patients traités par dialyse et parce que des patients plus âgés et plus malades peuvent être maintenant dialysés.

1. Hémodialyse

L’hémodialyse est la technique de traitement la plus utilisée en France (85% des malades dialysés). Elle permet des survies prolongées (20 ans ou plus). Son coût important est lié aux infrastructures (centre de dialyse, générateurs, consommables à usage unique) et aux transports.

L’hémodialyse peut être réalisée dans différents types de structures choisies en fonction de l’état clinique du patient : centre d’hémodialyse ambulatoire avec présence médicale permanente ; unité d’autodialyse simple (sans présence médicale) ou médicalisée (visite médicale hebdomadaire) ; hémodialyse à domicile par des patients “autonomes”.

L’hémodialyse permet la correction du bilan hydrosodé et donc des volumes liquidiens, l’épuration d’un certain nombre de substances dissoutes (mais pas toutes) dont notamment les déchets azotés (urée, créatinine, acide urique) et tend à normaliser les anomalies ioniques (Na, K, bicarbonate, Ca, Pi, Mg). L’épuration de l’ensemble des toxines urémiques est cependant impossible et la fonction endocrinienne du rein ne peut être restaurée que par un traitement substitutif (EPO, calcitriol).

L’hémodialyse permet la soustraction de substances indésirables par diffusion alors que l’excès d’eau accumulé dans l’organisme est éliminé par l’ultrafiltration ou convection.

1.1 Principe de la dialyse.

Le sang est séparé d’un liquide de dialyse (dialysat) par une membrane semi-perméable, et les électrolytes et les autres substances diffusent à travers la membrane jusqu’à ce qu’un équilibre soit atteint.

Dans l’hémodialyse, une membrane synthétique ou cellulosique est utilisée alors que dans la dialyse péritonéale, c’est la membrane péritonéale qui fait office de membrane semi-perméable. Une dépression hydrostatique peut être générée dans le compartiment dialysat pour mobiliser l’eau et les substantes dissoutes à travers la membrane par ultrafiltration.

En hémodialyse, le sang circule d’un côté d’une membrane semi-perméable alors que le dialysat circule du côté opposé et en sens inverse.
La membrane de dialyse se présente habituellement sous la forme de fibres creuses empotées dans une coque en polycarbonate. La quantité de fluide soustrait par ultrafiltration est contrôlée par un maitriseur d’ultrafiltration.
Le dialysat est composé des principaux constituants du plasma : sodium, potassium, chlore, calcium, magnésium, glucose et d’un tampon bicarbonate associé à de petites quantités d’acétate. Le sang et le dialysat s’équilibrent à travers la membrane. La composition du plasma peut donc être contrôlée en modifiant la composition du dialysat. La concentration de potassium dans le dialysat est habituellement plus basse que celle du plasma pour favoriser la soustraction de potassium depuis le sang.
L’héparine (habituellement HBPM) est systématiquement injectée dans le circuit de dialyse pour prévenir la coagulation.

Le bicarbonate est actuellement la base la plus utilisée en hémodialyse et permet d’éviter l’hypoxémie et l’hypoventilation observées autrefois avec les fortes concentrations de lactate ou d’acétate. Le bicarbonate précipite avec le calcium ou le magnésium et doit donc être fabriqué juste avant la dialyse.

1.2. Aspects pratiques de l’hémodialyse.

Les séances d’hémodialyse sont réalisées 3 fois par semaine, chaque séance durant 4 à 6 heures (selon la corpulence du patient).

La séance de dialyse nécessite :

  • un accès vasculaire
  • une circulation extracorporelle : dispositif comportant une tubulure et le dialyseur
    proprement dit, tous deux à usage unique.
  • un générateur d’hémodialyse qui régule les débits de pompe et les volumes et fabrique le dialysat à partir de solutions concentrées et d’eau osmosée.


La procédure d’hémodialyse est schématisée ainsi :

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1.3. Accès vasculaire

L’hémodialyse nécessite 2 points d’accès pour la circulation, un pour retirer le sang et l’autre pour le retourner du dialyseur.

Dans les situations urgentes, l’accès vasculaire est un cathéter veineux central double lumière, éventuellement tunnélisé pour diminuer les risques d’infection (Figure 2, schéma 1).

A long terme, une fistule artérioveineuse est créée, idéalement en position radio-radiale ou lorsque cela n’est pas possible au niveau du bras. Dans les semaines suivant sa mise en place, la fistule se dilate et un débit sanguin élevé dans la veine de drainage permet la mise en place d’aiguilles pour hémodialyse (Figure 2).
La fistule peut être aussi élaborée à partir de matériel prothétique sous forme de prothèse tissée en polytétrafluoroéthylène (PTFE) ou Goretex® (Figure 2).

Figures 2 et 3 : Fistule artério-veineuse (1,2) et cathéter central sous-clavier pour hémodialyse(3)

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Chez les patients avec une insuffisance rénale et potentiellement susceptibles un jour d’être dialysés, les prises de sang et les perfusions intraveineuses devraient toujours être réalisées au dos de la main plutôt qu’au niveau des avant bras pour éviter les lésions veineuses qui peuvent plus tard empêcher la confection d’une fistule artérioveineuse. Pour les mêmes raisons la pratique de gazométries artérielles radiales doit être rigoureusement évitée chez ces patients.

1.4 Complications aiguës perdialytiques de l’hémodialyse

La soustraction trop rapide de fluide par la dialyse peut causer une hypotension hypovolémique.

Le prurit pendant ou après l’hémodialyse peut refléter le syndrome urémique lui-même exacerbé par le relargage d’histamine causé par des réactions allergiques de faible intensité à la membrane de dialyse.

Exceptionnellement l’exposition du sang à la membrane de dialyse peut être responsable d’une réaction allergique plus généralisée, de type anaphylactoïde. Ces réactions sont moins fréquentes avec les membranes synthétiques dites biocompatibles.

Les crampes pendant la séance reflètent les modifications rapides de composition électrolytique à travers les membranes musculaires.

L’hypoxémie pendant la dialyse peut refléter l’hypoventilation favorisée par la soustraction de bicarbonate ou des shunts pulmonaires induits par des modifications vasomotrices (fraction du complément C5a activé par les membranes de dialyse).

La réduction trop rapide de la kaliémie peut induire une hypokaliémie et des arythmies cardiaques.

La fuite d’air dans le circuit de dialyse peut être la cause d’embolie gazeuse qui doit être traitée en plaçant le patient tête basse sur le côté gauche et une oxygénothérapie à 100 %.

1.5 Complications chroniques de l’hémodialyse.

Les complications les plus fréquentes concernent l’accès vasculaire avec la thrombose de la fistule, la formation d’anévrysme et les infections tout particulièrement avec les prothèses synthétiques ou les accès veineux centraux temporaires.

Une infection systémique, généralement septicémie à staphylocoque peut provenir de l’accès vasculaire.

L’HTA est les complications cardiovasculaires sont fréquentes et graves en particulier si les malades sont anuriques. La recherche de l’euvolémie (“poids sec”) et la restriction hydrique et sodée sont les pierrs angulaires éventuellement complétées par les traitements pharmacologiques.

Le syndrome dénutrition-inflammation est associé à un risque important de décès chez les malades dialysés. Les apports protéiques (>1,2 g/kg/j) et caloriques (>35kcal/kg/j) doivent être suffisants de même que l’éradication des foyers infectieux ou inflammatoires chroniques.

La transmission d’infections véhiculées par les produits sanguins, comme les hépatites virales et le VIH sont des complications potentielles.
L’hépatite B est prévenue par la vaccination systématique de tous les patients en insuffisance rénale avant la mise en dialyse.

La dialyse à long terme peut s’associer à des dépôts de protéine amyloïde ayant comme précurseur la béta2-microglobuline. Cette amylose à ß2m peut être responsable de syndrome du canal carpien et d’une arthropathie destructive avec des lésions osseuses pseudo-kystiques.

Les chélateurs du phosphore contenant de l’aluminium et de même que la contamination du dialysat par de l’aluminium peut induire une intoxication aluminique avec un tableau de démence, myoclonie, comitialité et ostéopathie adynamique.
Pour cette raison, tous les médicaments contenant de l’aluminium sont contre-indiqués chez les patients dialysés (phosphalugel, sucralfate, etc...).

2. Dialyse péritonéale.

La dialyse péritonéale est moins utilisée en France (environ 15 % des patients dialysés). Cette technique est pratiquée à domicile et donc moins coûteuse. Les principaux inconvénients sont l’épuration relativement peu performante nécessitant une dialyse continue 24/7 et la perte de perméabilité du péritoine, en moyenne après 3 ans, nécessitant le transfert du malade vers d’autres techniques.

La dialyse péritonéale est basée sur le mouvement d’eau et de soluté à travers la membrane péritonéale semi-perméable. Cette membrane est composée de 3 couches, le mésothélium, l’interstitium et la paroi capillaire péritonéale.
L’eau est mobilisée par ultrafiltration osmotique depuis le plasma vers la solution de dialyse contenant une concentration élevé en glucose. Les solutés se déplacent avec l’eau et diffusent également dans le dialysat.

La dialyse péritonéale est plus lente que l’hémodialyse, si bien que l’hypotension, l’hypoxémie, les arythmies et le déséquilibre de dialyse sont peu fréquents.
La dialyse péritonéale peut éliminer certaines toxines urémiques mieux que l’hémodialyse et est associée globalement à moins d’ostéopathie et d’anémie.

2.1 Aspects techniques de la dialyse péritonéale.

Un cathéter souple en silastique est habituellement tunnélisé à travers la peau et placé dans la cavité péritonéale pour fournir un accès permanent.
Des poches de dialysat stérile (volume 2 litres environ) sont fixées au cathéter péritonéal et drainées dans la cavité péritonéale par gravité.

Le cathéter est clampé avec un sac vide connecté et lorsque la session de dialyse est terminée, le cathéter est déclampé et le fluide est drainé par gravité dans le sac qui est ensuite déconnecté et éliminé.

Cette technique est appelée dialyse péritonéale continue ambulatoire (DPCA) parce que les patients peuvent vaquer à leurs occupations quotidiennes normales alors que le fluide est en stase dans l’abdomen.

Les patients habituellement instillent une poche de dialysat frais de 2 litres toute les 4 heures. Il est habituel d’instiller une poche à haut pouvoir osmotique pendant la nuit pour soustraire davantage d’eau (solution hypertonique de glucose ou Icodextrine). En général, 4 échanges par jour sont réalisés.

Principe de la dialyse péritonéale

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La dialyse péritonéale automatisée est une technique plus récente qui permet de mieux maintenir l’autonomie en évitant la dialyse de jour. Une machine permet de pomper du dialysat frais dans la cavité péritonéale de façon régulière et rapprochée pendant la période nocturne.

Avec ces 2 techniques, le maintien d’une fonction rénale résiduelle contribue de façon significative à l’efficacité globale de la dialyse. La dialyse péritonéale doit être débutée avec des petits volumes et seulement lorsque le cathéter est bien fixé et non infecté.

La dialyse péritonéale peut être contre-indiquée en cas de chirurgie abdominale ou lorsque des infections ont été responsables de fibrose, d’adhésion ou d’une perte de surface péritonéale disponible pour la dialyse.

2.2 Complications de la dialyse péritonéale.

Infections

L’infection du liquide péritonéal, appelée improprement "péritonite" est la principale complication de la DP.
La plupart de ces infections proviennent de staphylocoques Gram + présents sur la peau ou d’entérobactérie Gram - d’origine intestinale, comme des Escherichia coli ou plus rarement des organismes anaérobie ou des champignons.

L’infection peut être responsable de fièvre, de douleurs abdominales et de tension de l’abdomen.
Le liquide de dialyse est trouble lors du drainage et contient un excès de leucocytes (+ de 100 cellules/mm3) avec plus de 50 % de neutrophiles.

Le traitement fait appel à des lavages du péritoine, la poursuite des échanges dialytiques mais sans solution glucosée hypertonique et l’addition dans les poches de dialyse ou par voie systémique d’antibiotiques.
Des combinaisons variables d’antibiotiques peuvent être utilisées habituellement vancomycine en cas d’infection à germe Gram + ou aminoside, ciprofloxacine ou ceftazidime en cas d’infection Gram -.
Si l’infection est sévère ou d’origine fongique, le cathéter doit être enlevé et une antibiothérapie systémique utilisée.
Des épisodes répétés de péritonite peuvent diminuer la perméabilité de la membrane péritonéale et conduire à l’arrêt de la technique.

L’infection peut également survenir autour du site d’émergence du cathéter.

Autres complications.

Environ 5 à 10 g de protéines sont perdus dans le liquide dialytique chaque jour, si bien qu’un apport protéique suffisant doit compenser cette perte.
La perte de protéines est augmentée pendant les épisodes de péritonite.

Une quantité importante de glucose est absorbée à partir du dialysat et ceci peut contribuer à des hypertriglycéridémies importantes en particulier chez les patients diabétiques.

D’autres complications mécaniques sont possibles :

  • hernies,
  • réduction de la capacité ventilatoire,
  • douleurs dorsales liées à l’augmentation de la pression intra-abdominale.