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Abord vasculaire

Mise à jour le : 13 juillet 2007, par NK Man, Paul Jungers
 
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La réalisation, indéfiniment prolongée, des hémodialyses impose la création d’un abord vasculaire permanent, aisément utilisable pour des ponctions répétées.

Historiquement, c’est à B.H. Scribner que revient le mérite d’avoir conçu, en 1960, le premier abord vasculaire permanent pour le traitement de l’urémie chronique : il s’agissait d’un court-circuit artérioveineux externe constitué de canules vasculaires en Teflon®, prolongées par des tubulures en silicone, qui se compliquait fréquemment d’infection et de thrombose. Ultérieurement, en 1966, Cimino et Brescia ont imaginé de créer une anastomose entre l’artère radiale et une veine voisine, cette fistule artérioveineuse interne ayant une longévité beaucoup plus grande : ce dispositif est universellement adopté aujourd’hui.

1. Fistule artérioveineuse

La fistule artérioveineuse sous-cutanée, placée entre l’artère radiale et la veine céphalique à la partie inférieure de l’avant-bras, est l’abord vasculaire de choix en première intention. La fistule est placée, de préférence, au membre non dominant, c’est-à-dire à l’avant-bras gauche chez un droitier, mais cette règle n’est pas absolue. En revanche,la fistule doit être doit être créée dans le site le plus distal possible, de manière à économiser le capital veineux du patient.
L’anastomose est le plus souvent termino-latérale (Figure 3-1) : l’extrémité proximale de la veine est anastomosée à l’artère radiale, son extrémité distale étant liée, pour éviter la création d’une hyperpression veineuse douloureuse au niveau de la main. La fistule artério-veineuse distale est le plus souvent créée sous anesthésie locale ou sous anesthésie du plexus brachial.

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La dilatation de la veine ainsi artérialisée demande plusieurs semaines, voire plusieurs mois. Il est donc indispensable de procéder à la création de l’abord vasculaire suffisamment à l’avance par rapport à la date prévisible de l’hémodialyse.

Le débit de la fistule artério-veineuse peut être mesuré par vélocimétrie Doppler. Sa valeur optimale est de 500à 700 ml/min. Le patient doit contrôler plusieurs fois par jour que la fistule est vibrante et bien battante. Il est recommandé de ne jamais porter de charge lourde du côté de la fistule et d’éviter toute cause de compression (notamment la prise de pression artérielle) à son niveau, ce qui conduirait à sa thrombose.
Une fistule radio-céphalique est l’abord vasculaire créée en première intention, en France, chez plus de 90% des patients confiés en temps utile au néphrologue. La proportion des patients bénéficiant de ce type optimal d’abord vasculaire est beaucoup plus faible dans d’autres pays, notamment aux USA.

2. Autres modalités

D’autres techniques peuvent être nécessaires, soit en cas d’échec des tentatives de création d’une fistule artérioveineuse distale, soit d’emblée lorsqu’aucun vaisseau périphérique n’apparaît utilisable. Il existe plusieurs types d’accès vasculaires alternatifs utilisant soit des veines humaines, soit des matériels de synthèse.

2.1 Pontages avec greffons veineux

On peut avoir recours à un pontage artérioveineux à l’aide d’un greffon veineux interposé entre l’artère radiale à son origine et la veine céphalique au niveau du coude par un trajet arciforme, ou même entre l’artère humérale et la veine basilique par un trajet rectiligne (figure 3-2). Les greffons veineux utilisés sont, soit une saphène interne du patient prélevée au triangle de Scarpa, soit des homogreffes de saphène prélevées à l’occasion d’interventions pour varices. Il convient de choisir l’implantation artérielle la plus distale possible, pour éviter le risque d’un débit sanguin excessif. On peut également procéder à la transposition sous-cutanée d’une veine profonde du bras préalablement artérialisée.

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2.2 Pontages avec greffons prothétiques

De plus en plus souvent, actuellement, des prothèses synthétiques en polytétrafluoroéthylène (PTFE) sont utilisées dans cette indication. En effet, ces matériels prothétiques sont disponibles en toutes longueurs et en tous calibres, permettant le meilleur ajustement au cas particulier de chaque patient. Ces dispositifs ont l’avantage d’être ponctionnables après une quinzaine de jours. Toutefois, les greffons en PTFE exposent à un risque d’infection plus élevé que les fistules artério-veineuses natives, et induîsent un état inflammatoire chronique qui contribue à la résistance à l’EPO recombinante.

2.3 Dispositifs exceptionnels

En dernier recours, on peut utiliser comme abord vasculaire une prothèse placée en dérivation d’une artère humérale transposée en position sous-cutanée, après dilatation préalable par une fistule homolatérale. Ces montages n’ont pas de conséquence défavorable sur la fonction cardiaque, mais leur principal inconvénient est le développement fréquent de lésions anévrysmales.

Le shunt externe de Thomas, implanté entre l’artère fémorale et la veine fémorale, a été pratiquement abandonné en raison de la survenue fréquente de complications, dont les plus graves ont pu conduire à l’amputation de jambe.

L’Hemasite® consiste en un "bouton" de biocarbone implanté sur une prothèse artérielle en PTFE. La valve auto-occlusive de ce dispositif permet la connexion vasculaire par des connecteurs amovibles et évite ainsi la nécessité des ponctions à l’aiguille. En dépit de cet avantage, ce type d’accès vasculaire expose aux mêmes complications que les autres dispositifs artérioveineux prothétiques.

Les dispositifs implantables sont constitués d’une chambre prolongée d’un ou de deux cathéters Lifesite® (Vasc Inc.) ou Dialock® (Biolink) respectivement. Sous anesthésie locale, ces dispositifs sont placés sous la peau et les cathéters mis en place dans l’oreillette droite par l’intermédiaire de la veine jugulaire. Les ponctions sont pratiquées à travers la peau, ce qui diminue le risque d’infection.

3. Cathétérisme veineux central

Dans les conditions d’urgence, ou en cas d’indisponibilité temporaire de la fistule artério-veineuse, on peut recourir au cathétérisme d’une veine centrale. Deux voies principales sont utilisées : la veine fémorale et, surtout, la veine jugulaire interne.

3.1 Ponctions des veines fémorales

Le cathétérisme des veines fémorales n’est utilisé que comme solution temporaire, car les veines fémorales peuvent rarement être ponctionnées pendant une durée supérieure à 15 jours.

Le cathétérisme des veines sous-clavières est actuellement abandonné en raison du risque de thrombose et de sténose qu’il entraîne et qui compromettrait la création ultérieure d’un abord vasculaire périphérique du même côté, ainsi que du risque de pneumothorax.

3.2 Cathéters jugulaires internes tunnellisés

En revanche, les cathéters veineux centraux introduits par la veine jugulaire interne peuvent être utilisés aussi bien à titre temporaire que comme abord vasculaire permanent.

La technique la plus généralement utilisée, aujourd’hui, est le cathétérisme de la veine jugulaire interne, de préférence du côté droit, à l’aide d’un cathéter à double voie ou de deux cathéters juxtaposés, dont les extrémités placées dans l’oreillette droite sont décalées d’environ 2 cm pour éviter la recirculation du sang (figure III-3). L’extrémité externe des cathéters est protégée par un trajet sous-cutané (tunnel) permettant la prévention des surinfections. Ce type de cathéter peut être utilisé pendant plusieurs semaines, jusqu’à ce qu’une fistule artérioveineuse périphérique soit suffisamment développée. Il peut également être utilisé comme abord vasculaire permanent, notamment chez les sujets âgés ou à l’état général précaire. Au prix d’un entretien minutieux, ces cathéters tunnellisés peuvent être maintenus fonctionnels pendant une durée de plusieurs années. Toutefois, les cathéters jugulaires même tunnellisés exposent à un risque d’infection beaucoup plus élevé que les fistules artérioveineuses périphériques et ils exigent des précautions d’asepsie très stricte. De plus, la connexion et la déconnexion des tubulures du dialyseur exige la présence de deux opérateurs, afin d’éviter tout risque de contamination bactérienne et d’embolie gazeuse.

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La création d’une fistule artérioveineuse périphérique, suffisamment à l’avance pour permettre son parfait développement, reste de toute évidence la solution la plus sûre et la plus confortable pour les patients.

4. Complications et surveillance de l’abord vasculaire

Les principales complications des abords vasculaires sont la thrombose et l’infection. Ces deux types de complications peuvent généralement être prévenus par une surveillance régulière de la perméabilité vasculaire et par une asepsie stricte lors des connexions et des déconnexions à l’occasion des hémodialyses.

4.1 Sténose et thrombose

La thrombose est la complication la plus fréquente. La coagulation du sang est le plus souvent provoquée par une sténose de la veine qui ralentit le flux sanguin et a, de surcroît, l’inconvénient d’augmenter la recirculation du sang. Un traitement rapide permet de restaurer la perméabilité de la fistule, soit en injectant des agents fibrinolytiques dans la veine (thrombolyse), soit en désobstruant la veine puis en dilatant la zone sténosée à l’aide d’un ballonnet (angioplastie endoluminale percutanée). En cas de sténose récidivante, il peut être nécessaire d’implanter une prothèse endovasculaire (stent) ou de réséquer chirurgicalement la zone sténosée.

La surveillance régulière de la fistule permet de déceler à temps une sténose : son premier signe est l’augmentation de la pression veineuse de retour au cours des séances de dialyse.
Si une anomalie est décelée, la vélocimétrie Doppler permet de vérifier le débit de la fistule et de localiser la zone sténosée. Une opacification de la fistule par du liquide de contraste iodé (fistulographie) peut être nécessaire pour préciser la localisation et la longueur de la zone sténosée.

Lorsque des thromboses répétées de l’accès vasculaire se produisent en dehors d’une sténose patente, il convient de rechercher un état d’hypercoagulabilité. Des anomalies des protéines intervenant dans la coagulation, notamment un déficit en protéine C ou en protéine S, la mutation Leyden du facteur V, une hyperhomocystéinémie majeure ou la présence d’anticorps anti-cardiolipines peuvent favoriser de telles thromboses. Un traitement de fond par les anti-vitamines K peut alors être nécessaire.

4.2 Surveillance de l’abord vasculaire

La mesure régulière du débit du sang de la fistule permet de déceler précocément une sténose et un risque de thrombose.

Le rapport entre la pression veineuse (PV) statique, mesurée à débit sanguin extra-corporel arrêté, et la pression artérielle moyenne a le meilleur rapport prédictif. Un rapport PVS/PAM ≥ 0,5 pour les prothèses et ≥ 0,35 pour les FAV est prédictif de sténose.

Le débit de l’abord vasculaire peut se mesurer, soit en dehors d’une séance de dialyse (par vélocimétrie Doppler), soit en cours même d’hémodialyse. Différents appareils permettent la mesure en ligne du débit de l’abord vasculaire. Toutes sont basées sur le principe de dilution, mais elles utilisent des signaux différents : dilution optique (Crit-Line®), dilution thermique (Fresenius), dilution de la conductivité (Cobe), dialysance ionique (Hospal). Un débit de la FAV ou de prothèse < 500 ml/min indique un risque de thrombose, et un débit < 300 ml/minest prédictif d’une thrombose imminente.

4.3 Infection

Les infections bactériennes survenant chez les patients hémodialysés sont dues, dans plus de la moitié des cas, à l’infection de l’abord vasculaire. Le risque d’infection est le plus élevé en cas d’utilisation d’un cathéter central, alors qu’il est relativement modeste avec les fistules internes. L’infection veineuse expose au risque de septicémie, avec localisations septiques à distance, notamment sous forme d’une endocardite. Les micro-organismes le plus habituellement en cause chez ces patients sont le staphylocoque doré et le staphylocoque blanc (S. epidermidis). Une septicémie peut se produire sans signes locaux patents d’infection. Le traitement doit associer les soins locaux à l’antibiothérapie systémique.

Les manipulations de dilatation transluminale percutanée exposent tout particulièrement au risque d’infection et doivent être effectuées avec une asepsie rigoureuse.

4.4 Retentissement hémodynamique

Toute fistule artérioveineuse provoque obligatoirement une augmentation du débit cardiaque . En fait, les fistules dont le débit n’excéde pas 1 L/min sont bien tolérées au long cours et n’entraînent pas de retentissement cardiaque. Toutefois, une fistule artérioveineuse de développement excessif peut être responsable d’une insuffisance cardiaque à haut débit. La surveillance périodique du débit de la fistule par vélocimétrie Doppler est indispensable. Lorsque ce débit est supérieur à 1 L/min, une réduction chirurgicale du calibre de la fistule doit être envisagée.

A la longue, les fistules artérioveineuses peuvent prendre un développement anévrysmal, gênant par l’augmentation du travail cardiaque et par le préjudice esthétique qu’il entraîne. Dans ces cas, une correction chirurgicale peut être proposée.
Les complications plus rares ou de conséquences moins importantes sont indiquées dans le tableau 3-I.

L’abord vasculaire a une importance considérable, puisque c’est de lui que dépend la possibilité de réaliser les dialyses pendant de nombreuses années. Sa création doit toujours être faite suffisamment longtemps avant la date prévisible de l’hémodialyse et confiée à un chirurgien expérimenté, équipé pour la microchirurgie vasculaire et motivé pour ce type de chirurgie. Moyennant ces conditions, une fistule de bonne qualité peut rester fonctionnelle pendant plus de dix ans.