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Dialyse adéquate et équilibre nutritionnel

Mise à jour le : 13 juillet 2007, par NK Man, Paul Jungers
 
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L’hémodialyse est efficace, ou adéquate, si elle permet de maintenir le patient en bon état général et nutritionnel, indemne de complications liées à la toxicité urémique et ayant une activité professionnelle ou familiale proche de la normale.

1. Critères de dialyse adéquate

Les critères de dialyse adéquate sont essentiellement cliniques. De plus, des critères biologiques ont été proposés pour évaluer l’efficacité de l’hémodialyse dans sa fonction d’épuration de l’urée et des toxines urémiques.

1.1 Critères cliniques de dialyse adéquate

Les critères cliniques définissant une dialyse adéquate sont résumés dans le tableau 6-I.

1.2 Critères biologiques de dialyse adéquate

Les critères biologiques permettant de contrôler l’efficacité de la dialyse sont fondés principalement sur la modélisation cinétique de l’urée, sachant qu’une extraction adéquate de l’urée et des toxines urémiques est indispensable au bon résultat clinique à long terme du traitement.

L’hémodialyse périodique est caractérisée par un fonctionnement discontinu avec chute rapide de la concentration sanguine de l’urée au cours de la séance de dialyse, suivie d’une remontée progressive jusqu’à la dialyse suivante (figure 6-1). Elle procure ainsi une clairance moyenne de l’urée voisine de 15 ml/min, soit au mieux le quart de la clairance assurée par les reins normaux.

L’index Kt/V a été conçu pour quantifier la soustraction de l’urée au cours de l’hémodialyse, exprimée comme le rapport du volume épuré à celui de l’eau totale corporelle.
La concentration de l’urée à la fin d’une séance (Ct) est reliée à sa concentration au début de la même séance (C0) par la relation suivante (figure 6-2) :

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ou K est la clairance de l’urée du dialyseur, t la durée effective de la séance d’hémodialyse et V le volume de diffusion de l’urée, qui n’est autre que le volume de l’eau totale du patient (soit environ 60 % du poids post-dialytique chez l’homme et 55 % chez la femme).
Cette équation peut être réécrite sous la forme suivante :

Il en résulte que l’index sans dimension Kt/V peut être calculé à partir de la concentration initiale et finale de l’urée sans connaissance de la valeur exacte de t, de K (qui caractérise la puissance d’épuration du dialyseur pour l’urée) ni de V.
A titre d’exemple, si les concentrations de l’urée sont, respectivement, de 23 et 7 mmol/litre au début et à la fin d’une séance d’hémodialyse,
Toutefois, il se produit un rebond du taux plasmatique de l’urée dans l’heure suivant l’arrêt de l’hémodialyse, du fait de l’équilibration des concentrations entre les secteurs intra- et extra-cellulaire. La valeur de Ct est donc surévaluée. Pour s’affranchir de ce rebond, la formule de Kt/V a été amendée (Kt/V équivalent) comme suit :

 (Kt/V)eq = (Kt/V) – (0,6/t)(Kt/V) + 0,03

L’efficacité d’extraction de l’urée peut être plus simplement encore exprimée par le pourcentage de réduction de l’urée (PRU) selon la relation suivante :

Dans le même exemple PRU = (23 - 7)/23 = 0,70, soit une réduction de l’urée sanguine de 70 % au cours de la dialyse.

Une valeur de Kt/V de l’urée d’au moins 1,2 et une valeur de PRU d’au moins 0,65 attestent une épuration adéquate et sont corrélées à une réduction au minimum de la morbidité et la mortalité des patients dialysés.

La concentration moyenne hebdomadaire de l’urée (time-averaged concentration ou TAC) est un reflet global de l’épuration uréique ; elle se calcule selon la formule suivante :

Dans l’exemple précédent, la valeur du TAC serait de 15 mmol/L.

2. Prescription de l’hémodialyse

2.1 Durée optimale d’hémodialyse

Dans les débuts de la méthode, l’efficacité des dialyseurs était très faible et la durée nécessaire des séances d’hémodialyse était de 10 à 12 heures, à raison de trois séances par semaine. Peu à peu, les progrès techniques ont amélioré les performances des membranes de dialyse, tant pour le transfert des solutés de faible poids moléculaire que pour celui des moyennes molécules. Il a été ainsi possible d’abréger la durée des séances d’hémodialyse, mais sans changer le rythme de trois séances par semaine qui apparaît comme le plus propre à permettre de supporter le rythme discontinu du traitement.

L’expérience clinique acquise tant en France que dans les pays européens ou au Japon, où aucune contrainte économique n’intervient dans le choix de la durée optimale de dialyse, a conduit à considérer une durée de 4 heures par séance, soit 12 heures d’hémodialyse par semaine, comme la durée optimale permettant un bon résultat du traitement, chez les patients de poids corporel moyen.

Chez les patients de poids corporel plus élevé que 70 kg ou ayant une activité physique importante, une durée de dialyse plus longue est souvent nécessaire, soit 4 1/2 ou même 5 heures par séance. En revanche, chez les sujets âgés de faible poids corporel et ayant une faible activité physique, un rythme de deux dialyses de 4 heures par semaine est parfois suffisant.

Le désir légitime des patients est de raccourcir autant que possible la durée des hémodialyses. Ce souhait ne peut se réaliser qu’à condition de ne pas compromettre la tolérance des séances et le résultat à long terme du traitement. Une réduction au-dessous de 4 heures serait possible si l’extraction de l’urée était seule en jeu, mais l’épuration adéquate des toxines urémiques de la classe des “moyennes molécules”, qui diffusent plus lentement hors du secteur intracellulaire, impose une durée hebdomadaire minimale d’hémodialyse de 12 heures même avec les membranes de haute perméabilité.

Au total, ce sont les contraintes physiologiques, tenant à la lenteur de diffusion des toxines urémiques hors du secteur intracellulaire, qui limitent les possibilités de réduction de la durée de l’hémodialyse. En pratique, il est déconseillé de réduire la durée d’hémodialyse au-dessous de 12 heures par semaine, sous peine de voir se développer les complications dégénératives et inflammatoires à distance de l’urémie chronique.

2.2 Conditions assurant une hémodialyse optimale

La prescription d’hémodialyse doit être individualisée et adaptée au poids corporel, à l’âge et à l’activité physique du patient, en jouant sur le type de membrane de dialyse et sur la surface membranaire.

L’efficacité du traitement doit être vérifiée périodiquement, afin de dépister toute sous-dialyse. Il est habituel de mesurer la concentration sanguine de l’urée et de la créatinine au début et à la fin de la deuxième séance de dialyse de la semaine, au moins une fois par mois. Le taux prédialytique de l’urée sanguine reflète à la fois l’apport protidique du patient et l’épuration réalisée au cours des séances de dialyse précédentes, tandis que celui de la créatinine reflète à la fois la masse musculaire du patient et la qualité de d’épuration.

Les valeurs moyennes des concentrations de l’urée et de la créatinine, avant et après les séance de dialyse, chez des patients des deux sexes, en bon état général et nutritionnel, traités par trois dialyses hebdomadaires de 4 heures chacune, sont indiquées dans le tableau 6-II, à titre d’exemple.

Les moniteurs actuellement disponibles permettent de contrôler extemporanément, au cours d’une séance de dialyse, l’extraction de l’urée : une valeur du coefficient d’extraction inférieure à 60 % indique une sous-dialyse dont il importe alors de rechercher la cause, le plus souvent un débit sanguin insuffisant.
Les conditions assurant une efficacité optimale de l’hémodialyse sont résumés dans le tableau 6-III.

2.3 Dialyse courte quotidienne

Une autre stratégie de dialyse optimale consiste en des hémodialyses courtes, d’une durée de 2 heures, répétées 6 jours par semaine. Cette méthode, assure également une durée hebdomadaire de dialyse de 12 heures, mais son efficacité est supérieure à celle du schéma classique à 3 séances de dialyse de 4 heures par semaine, car l’extraction. Ce fait est attesté par une valeur plus faible de la concentration moyenne en urée (TAC pour Time Average Concentration), comme le montre la figure 6-3. De plus, cette technique est plus physiologique car les prises de poids interdialytique sont plus réduites et l’ultrafiltration, plus modérée, sont mieux tolérées au plan hémodynamique.

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L’expérience clinique a montré que l’hémodialyse quotidienne procure un meilleur équilibre tensionnel et cardiovasculaire et un meilleur état nutritionnel aux patients. Cette technique pourrait devenir une modalité idéale d’hémodialyse si elle se révèle économiquement acceptable.

3. Critères de nutrition adéquate

3.1 Evaluation de l’état nutritionnel

L’évaluation de l’état nutritionnel du patient dialysé repose sur des critères anthropométriques et biologiques. La malnutrition protéique et calorique est reflétée par une diminution de la graisse sous-cutanée et de la masse musculaire, par une diminution de l’index de masse corporelle, et par des taux infranormaux de l’albumine, de la pré-albumine, de la transferrine et des autres protéines viscérales sériques. Une concentration pré-dialytique de créatinine inférieure à la moyenne pour l’âge et le poids corporel est également suggestive d’une diminution de la masse musculaire et d’une sous-nutrition.

Un bon reflet de l’état nutritionnel est le taux de catabolisme protéique (TCP) ou protein catabolic rate (PCR) des auteurs anglo-saxons, dérivé des études cinétiques de l’urée. Le TCP, exprimé en g/kg de poids corporel/jour, peut être calculé comme la somme de la génération d’urée interdialytique (Gu) et de l’apparition d’azote non uréique (N non uréique) au cours de la même période. Sachant que 1 g d’urée provient du catabolisme de 3,12 g de protéines, le TCP peut être calculé selon l’équation suivante :

où Co2 et Vo2 sont, respectivement, la concentration plasmatique et le volume de distribution de l’urée au début de la dialyse suivante, Ct1 et Vt1 les mêmes paramètres à la fin de la séance de dialyse précédente et itd la durée de la période interdialytique (Figure 6-2). La valeur de l’azote non uréique est en moyenne de 30 mg/jour, correspondant approximativement au catabolisme de 0,2 g/kg/jour de protéines.

Chez un patient en état stable, la valeur du TCP correspond étroitement à l’apport quotidien en protéines évalué par enquête diététique.

Les critères cliniques et biologiques de nutrition adéquate sont résumés dans le tableau 6-IV.

3.2 Corrélations entre paramètres nutritionnels et évolution clinique

De nombreuses études suggèrent que la malnutrition constitue un facteur de risque important de morbidité et de mortalité chez les patients dialysés. Une valeur du TCP inférieure à 0,8 g/kg/j est associée à une morbidité élevée, tandis que la mortalité et les besoins d’hospitalisation sont nettement plus faibles pour des valeurs supérieures à 1. De plus, des études récentes ont montré qu’une concentration prédialytique faible de l’albumine sérique (inférieure à 35 g/L) et de la créatininémie (inférieure à 800 µmol/L) étaient prédictives d’une mortalité plus élevée, comme on le voit dans la figure 6-4.

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Dialyse adéquate et nutrition adéquate sont étroitement liées. Une dialyse insuffisante entraîne anorexie et déficit d’apport calorique et protéique. Toutefois, si aucune nutrition satisfaisante n’est possible en présence d’une dialyse inadéquate, il existe d’autres causes de malnutrition chez les patients hémodialysés, par exemple l’anorexie provoquée par un traitement antibactérien, une tuberculose, une suppuration profonde, un cancer viscéral sous-jacent ou un état dépressif, qui doivent être systématiquement recherchés.

3.3 Causes de malnutrition en hémodialyse

Un certain degré de malnutrition calorico-protéique est observé, à quelque degré, chez la plupart des patients hémodialysés, notamment chez les sujets les plus âgés.

Dans une étude coopérative portant sur 7 123 patients hémodialysés, conduite en France en 1996, il s’est avéré que 20% des patients avaient une albuminémie < 35 g/L, 36% une préalbuminémie < 300 mg/L et 35% un TCP < 1g/kg/jour, alors que leur durée hebdomadaire de dialyse était en moyenne de 12,4 heures et que leur Kt/V atteignait en moyenne 1,36. Ces données montrent que même en l’absence de dialyse inadéquate, une malnutrition est fréquente.

Trois mécanismes principaux peuvent être à l’origine d’une malnutrition calorico-protéique chez l’hémodialysé (figure 6-5).
1. La réduction des apports calorico-protidiques, essentiellement due à l’anorexie qui relève elle-même de causes multiples : effet anorexiant des toxines urémiques, hyperleptinémie, altérations du goût (dysgueusie) et de l’odorat, restrictions de régime (notamment limitation du sel), prise de multiples médicaments, problèmes digestifs (gastrite, œsophagite), sédentarité, solitude, dépression, sans compter les problèmes socio-économiques.
2. L’hypercatabolisme musculaire, auquel contribuent l’effet catabolique de l’hémodialyse elle-même, l’acidose, l’hyperparathyroïdie et la perte d’acides aminés essentiels.
3. L’état inflammatoire chronique entraîné par l’état urémique et par la bio-incompatibilité de l’hémodialyse, reflété par l’élévation de la CRP. La libération de cytokines proinflammatoires, notamment d’IL-6, s’accompagne d’une augmentation du catabolisme protéique et, surtout, d’une inhibition de la synthèse hépatique de l’albumine. De plus, ces cytokines agissent sur les centres de l’appétit et sur la production de la leptine par les adipocytes, contribuant ainsi à l’anoxie.

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Ces phénomènes sont amplifiés en cas de pathologie surajoutée majorant encore la production de cytokines : épisode infectieux aigu, infection chronique (telle que tuberculose) ou affection maligne sous-jacente.

Outre son effet négatif sur la nutrition, l’inflammation est un facteur majeur d’athérosclérose – par elle-même cause d’inflammation – ce qui a conduit au concept d’un syndrome associant malnutrition, inflammation et athérosclérose, le « MIA syndrome ».

Il en résulte que la signification d’une albuminémie n’est pas univoque, et qu ‘elle ne peut être tenue pour synonyme d’un simple défaut d’apports nutritionnels. Le taux d’albuminémie doit être confronté à celui de la CRP et aux données de l’examen clinique et de l’enquête nutritionnelle, pour faire la part de la dénutrition et de l’inflammation à son origine.

Au total, l’évaluation périodique de l’état nutritionnel du patient par une diététicienne entraînée est d’importance capitale pour vérifier la validité des indications données par le calcul du TCP, pour identifier les causes éventuelles d’un apport déficient et pour aider le patient à rétablir une nutrition adéquate.

4. Prescription nutritionnelle chez l’hémodialysé

Le maintien d’un état nutritionnel optimal est un impératif chez tout hémodialysé. Une prescription diététique appropriée est une composante fondamentale du traitement des patients hémodialysés.

4.1 Apport protéique et calorique

Chez l’adulte à fonction rénale normale, un apport de protéines de 0,75 g/kg/jour est considéré comme suffisant selon les recommandations de l’O.M.S. Cependant, un apport protidique plus élevé est nécessaire chez les patients traités par hémodialyse périodique, pour compenser la perte d’acides aminés dans le dialysat (soit 4 à 5 g par séance) et l’effet catabolique de l’hémodialyse elle-même, notamment en cas d’emploi de membranes activant le complément.

De plus, l’apport calorique doit être élevé pour permettre une utilisation anabolique des acides aminés, qui, sans cela, seraient utilisés comme simple source d’énergie et ne pourraient pas contribuer à la synthèse des protéines, notamment musculaires.

Un apport en protéines de 1 à 1,2 g/kg/jour et un apport calorique de 30 à 35 Kcal/kg/jour sont nécessaires chez l’hémodialysé. Ces deux buts sont souvent difficiles à atteindre, en particulier chez les sujets âgés.
La moitié, au moins, de la ration protidique doit être apportée sous forme de protéines de haute valeur biologique (viande, poisson, volaille, œufs), c’est à dire contenant les proportions optimales en acides aminés essentiels qui ne peuvent être synthétisés par l’organisme.

Les lipides fournissent environ 30% de l’apport calorique total. Ils doivent comprendre la quantité la plus faible possible de lipides et privilégier les lipides mono et polyinsaturés (huiles et margarines d’origine végétale, poissons), de manière à réduire le risque d’athérosclérose.

Les glucides fournissent environ 60% de l’apport calorique. Les glucides d’absorption lente (“sucres lents“) sont consommés de préférence aux sucres d’absorption rapide, facteurs d’hyperinsulinisme et d’hypertriglycéridémie.
Apports en eau et en électrolytes

Du fait de la réduction progressive de la diurèse, qui peut devenir inférieure à 300 ml/jour ou même nulle après quelques mois d’hémodialyse, la quantité d’eau et de sodium accumulée entre deux dialyses ne peut être éliminée que par ultrafiltration au cours de la dialyse suivante.

Pour éviter la nécessité d’une ultrafiltration à un débit excessif, qui entraînerait hypotension, fatigue et crampes musculaires, il est souhaitable de limiter la prise de poids entre deux dialyses à moins de 3 kg. Pour ce faire, l’apport quotidien en boissons doit être limité à 1 litre au-dessus du volume moyen de la diurèse résiduelle.
L’apport de sel doit être de 2 à 4 g/jour. La prise de 2 à 4 g/jour de bicarbonate de sodium est souvent nécessaire pour maintenir les bicarbonates plasmatiques au-dessus de 21 mmol/litre.

L’excrétion de potassium par les urines étant virtuellement nulle, et l’élimination par les selles ne dépassant guère 20 à 30 mmol/jour, une limitation des apports alimentaires en potassium est indispensable. Il convient de supprimer les aliments très riches en potassium et d’utiliser les précautions de cuisson des légumes indiquées au tableau 6-V. Outre ces précautions culinaires, il est la plupart du temps nécessaire d’ajouter la prise d’une résine échangeuse d’ions, par exemple une mesure de Kayexalate® ou de Calcium-Sorbistérit® au moins les jours sans dialyse.

Un supplément en calcium de 1 à 1,5 g/jour doit être assuré pour prévenir l’hyperparathyroïdie secondaire, car l’apport alimentaire en calcium, du fait de la limitation des produits laitiers, est souvent inférieur à 400 mg/jour..

En cas d’hyperphosphorémie rebelle, il peut être nécessaire de réduire ou supprimer les produits laitiers (lait, yaourts et fromage), très riches à la fois en phosphore et en calcium, sachant que le déficit d’apport calcique ainsi provoqué pourra être compensé par le carbonate de calcium, qui offre en outre l’avantage de contribuer à réduire l’hyperphosphorémie.

Les prescriptions diététiques chez le patient hémodialysé sont résumées dans le tableau 6-VI.

La coopération régulière d’une diététicienne spécialisée est hautement souhaitable pour évaluer l’état nutritionnel du patient, apprécier la répartition de ses nutriments, corriger les erreurs diététiques éventuelles et permettre d’adapter le régime, dans toute la mesure du possible, à ses goûts et à son mode de vie.

4.2 Supplémention vitaminique

Les limitations du régime et les pertes par hémodialyse entraînent une carence en vitamines hydrosolubles, notamment en vitamines du groupe B, qui doit être compensée par une supplémentation. Les préparations polyvitaminiques actuellement disponibles en France sont inappropriées pour l’hémodialysé, car elles contiennent de la vitamine A, déjà en excès du fait de l’urémie, et de la vitamine D2, alors qu’il est préférable d’utiliser les dérivés à la vitamine D3 à une dose adaptée au cas particulier de chaque patient. Il est donc nécessaire de prescrire une association de vitamines B1 et B6, ainsi qu’un apport régulier d’acide folique (5 mg/jour). La supplémentation en acide ascorbique doit être modérée pour éviter de majorer l’hyperoxalémie. La supplémentation vitaminique recommandée chez les patients hémodialysés est indiquée dans le tableau 6-VII.

L’intérêt d’une supplémentation en vitamine E (alpha-tocophérol) à titre d’antioxydant pour limiter le risque d’athérome, bien que non encore démontré chez l’hémodialysé, apparaît de plus en plus probable, à la dose de 400 mg/jour.

4.3 Problèmes de grande dénutrition

Chez des patients profondément anorexiques, avec malnutrition sévère, une nutrition par sonde nasogastrique ou même une nutrition parentérale temporaire par perfusion intraveineuse continue ou perdialytique de solutions d’acides aminés et de lipides peut être nécessaire.

Une alternative prometteuse est l’hémodialyse quotidienne, qui a fait la preuve de son efficacité pour restaurer l’appétit et l’état nutritionnel de patients dénutris, grâce à l’absence de restriction dans l’apport d’aliments, de sel, de potassium et de boissons qu’elle permet.

5. Prescription dialytique intégrée

Le traitement du patient hémodialysé ne se limite pas à assurer une extraction adéquate des toxines urémiques et une nutrition suffisante. Le néphrologue doit simultanément prendre en charge la totalité des manifestations cliniques de la toxicité urémique, de manière à réduire la morbidité et la mortalité qui en résultent et à procurer aux patients la meilleure qualité de vie possible.

Sur la figure 6-6 sont représentées schématiquement les composantes cliniques et biologiques de la toxicité urémique et leurs possibilités de correction par l’hémodialyse. Seules l’épuration des produits de déchet et la régulation de l’équilibre hydro-électrolytique sont entièrement assurées par l’hémodialyse elle-même, tandis que la plupart des conséquences cliniques de l’urémie ne peuvent être améliorées par l’hémodialyse, ou seulement de manière partielle, et nécessitent des traitements pharmacologiques spécifiques.

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