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Complications cardiovasculaires en hémodialyse

Mise à jour le : 14 juillet 2007, par NK Man, Paul Jungers
 
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Les complications cardiovasculaires (CV) sont la principale cause de morbidité et de mortalité chez les patients hémodialysés. L’incidence des décès de cause cardiaque est 3 à 20 fois plus élevée chez eux que dans la population générale à âge égal. Les accidents cardiaques et vasculaires (infarctus du myocarde, insuffisance cardiaque, mort subite, artérite des membres inférieurs, accidents vasculaires cérébraux et infarctus mésentériques) représentent 50 % des causes de mortalité chez l’hémodialysé (figure 8-1).


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Cette mortalité CV disproportionnée tient au fait que l’atteinte CV se développe précocement au cours de l’évolution de l’insuffisance rénale chronique, et qu’elle continue à évoluer chez l’hémodialysé, ce qui souligne l’importance d’un traitement préventif institué dès le stade prédialytique.

1. Mécanismes de l’atteinte cardiovasculaire chez l’hémodialysé

L’atteinte cardiaque et vasculaire de l’urémique est multifactorielle. Elle provient de l’effet cumulé d’altérations hémodynamiques, dues notamment à l’HTA, et d’anomalies métaboliques liées à l’état urémique.

L’ensemble de ces facteurs concourt à un remodelage cardiaque et artériel caractéristique de l’état urémique, et à un athérome accéléré qui touche tous les territoires artériels, notamment le réseau coronaire. Il en résulte une hypertrophie avec fibrose très particulière du ventricule gauche, une cardiopathie ischémique et des calcifications artérielles et valvulaires.
L’ensemble de ces troubles explique la survenue anormalement fréquente d’une ischémie myocardique, de troubles du rythme et d’une insuffisance cardiaque (figure 8-2).

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1.1 Hypertension artérielle

L’HTA est présente chez plus de 80 % des patients au stade d’insuffisance rénale terminale. Chez les hémodialysés, l’HTA relève d’un double mécanisme. D’une part, elle est volume-dépendante, en relation avec l’expansion des liquides extracellulaires due à la rétention hydro-sodée. En effet, chez l’hémodialysé, le bilan hydro-sodé dépend principalement ou exclusivement de l’extraction d’eau et de sodium au cours de chaque séance d’hémodialyse ; l’accumulation excessive d’eau et de sodium entre deux dialyses joue un rôle crucial à l’origine de l’HTA. D’autre part, elle est provoquée par l’existence de multiples facteurs concourant à un état de vasoconstriction : stimulation permanente de l’axe rénine-angiotensine-aldostérone ; augmentation de l’activité du système sympathique ; diminution de la synthèse du monoxyde d’azote (NO), puissant vasorelaxant, sous l’effet de la diméthylarginine asymétrique (ADMA) qui inhibe la NO-synthétase ; inhibition de facteurs endothéliaux vasorelaxants sous l’effet de toxines urémiques. Enfin, elle est favorisée par le remodelage des parois artérielles (artériosclérose) et la formation de dépôts phosphocalciques dans la média des artères. Ces anamalies conduisent à la perte d’élasticité des artères et à l’augmentation de la pression systolique et de la pression pulsée (écart entre la pression systolique et la pression diastolique).

Les principaux facteurs de l’HTA chez l’hémodialysé sont résumés dans le tableau 8-I.

Souvent, la diminution physiologique de la pression artérielle pendant le sommeil est absente, comme le montrent les enregistrements tensionnels sur 24 heures, ce qui augmente encore le travail du cœur.

1.2 Remodelage cardiaque : hypertrophie ventriculaire gauche

Les altérations de la structure et de la fonction du ventricule gauche, chez l ’hémodialysé, résultent de la conjonction de deux mécanismes : l’hypertrophie du tissu contractile et la fibrose interstitielle du myocarde. Ces modifications se développent sous l’effet de contraintes hémodynamiques et de facteurs humoraux, qui conduisent à l’hypertrophie ventriculaire gauche (HVG).

L’HVG est, initialement, une réponse adaptative permettant au ventricule gauche de maintenir sa capacité contractile face aux contraintes de pression et de débit auxquelles il est soumis.

La surcharge de pression, due principalement à l’HTA et à l’artériosclérose, entraîne typiquement une HVG concentrique, c’est à dire un épaississement de la paroi du ventricule gauche sans augmentation de son diamètre interne. La surcharge de volume, due principalement à l’anémie, à l’expansion hydro-sodée et à la fistule artério-veineuse, entraîne une HVG excentrique, c’est à dire, une dilatation de la cavité du ventricule gauche (figure 8-3). En fait, ces deux processus sont le plus souvent associés et l’HVG est à la fois concentrique et excentrique, comme le montre l’échocardiographie qui permet de faire la part de ces deux altérations.

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Les principaux facteurs de l’HVG, ainsi que ses conséquences cliniques , sont schématisés sur la figure 8-4.

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L’augmentation de la masse des myofibrilles est associée, chez l’urémique, à une raréfaction de la densité des capillaires et, surtout, à une fibrose interstitielle progressive à laquelle contribuent le stress oxydant, la malnutrition, l’hyperparathyroïdie, le syndrome inflammatoire et la toxicité urémique. Un cercle vicieux s’instaure ainsi, la fibrose myocardique majorant l’HVG, et réciproquement.

La fibrose interstitielle du myocarde apparait très particulière à l’état urémique. En effet, elle est beaucoup plus marquée que celle observée chez les diabétiques hypertendus et chez les sujets atteints d’HTA essentielle ayant une fonction rénale normale, à degré d’HVG identique. Le fait que la fibrose régresse après transplantation rénale montre le rôle de facteurs métaboliques liés à l’état urémique.

Les altérations de la stucture du ventricule gauche entraînent des troubles de conduction, qui se traduisent par des arythmies pouvant aller jusqu’à l’arrêt cardiaque, et une dysfonction diastolique, due à la perte d’élasticité du ventricule gauche qui réduit son remplissage au cours de la diastole.

La dysfonction diastolique entraîne un déplacement vers la gauche de la courbe volume/pression du ventricule gauche, témoignant d’une influence excessive du volume sur la pression. Ainsi, une faible augmentation du volume sanguin circulant sous l’effet d’une surcharge hydro-sodée modérée entraîne une forte augmentation de la pression intraventriculaire, transmise à l’oreillette gauche et pouvant provoquer un œdème pulmonaire.
A l’inverse, une faible diminution du remplissage du ventricule gauche sous l’effet de l’ultrafiltration peut entraîner une chute tensionnelle brutale en cours d’hémodialyse.

Au stade évolué apparait une dysfonction systolique, témoignant de l’altération de la force contractile du ventricule gauche. Elle se traduit par une baisse de la fraction d’éjection et conduit à l’insuffisance cardiaque globale, facteur majeur de mortalité. A ce stade, apparait fréquemment une hypotension spontanée, indice de mauvais pronostic. Cette évolution peut être hâtée par la baisse de perfusion du myocarde due à l’athérome coronarien et à l’altération de la paroi du ventricule gauche par un infarctus myocardique.

Au total, l’existence d’une HVG est un facteur majeur de morbidité et de mortalité chez l’hémodialysé. Fort heureusement, nombre des facteurs qui en sont responsables se prêtent à une prévention.

 1.3 Remodelage artériel : artériosclérose

Parallèlement au remodelage du myocarde, se développe chez l’urémique un remodelage de la paroi des grosses artères (aorte, carotides) désigné sous le terme d’artériosclérose. L’artériosclérose, mécanisme distinct de l’athérome artériel ou athérosclérose, est caractériséee par une dilatation, un épaississement et une induration de la paroi des artères portant électivement sur la média. Il en résulte une perte d’élasticité et de distensibilité des grosses artères, qui augmente la pression systolique et la pression pulsée et contribue ainsi à l’HVG.

L’hypertrophie avec induration de la paroi des grosses artères, tout comme celle de la paroi du ventricule gauche, apparait propre à l’état urémique car elle ne s’observe pas chez les hypertendus à fonction rénale normale. Elle relève des mêmes contraintes hémodynamiques que l’HVG, associant surcharge de pression et de volume, et de facteurs liés à la toxicité urémique encore incomplètement identifiés.

L’induration des artères s’accompagne d’une augmentation de la vitesse de propagation de l’onde du pouls (PWV, pour Pulse Wave Velocity) qui peut être mesurée par vélocimétrie Doppler.

1.4 Calcifications artérielles et valvulaires

La formation de dépôts phosphocalciques dans la média des artères et dans les valves cardiaques constitue une complication propre à l’urémie, aggravant encore les conséquences de l’athérome.

La formation de ces calcifications tient principalement aux anomalies du métabolisme phosphocalcique et à l’état inflammatoire associée à l’urémie. Elles est due à la transdifférenciation des cellules musculaires lisses vasculaires en ostéoblastes.

Les calcifications vasculaires touchent les artères coronaires et les artères périphériques. Elles sont visibles sur les clichés sans préparation sous forme de calcifications linéaires dessinant l’arbre artériel, et sont différentes des calcifications des plaques d’athérome dont l’aspect est plus irrégulier. Elles sont bien mises en évidence au niveau des coronaires et des valves cardiaques par la tomodensitométrie rapide à flux d’électrons (Electron Beam Computed Tomography). Le fait qu’on ait pu les observer chez des hémodialysés jeunes, n’ayant pas encore développé d’athérome, montre le rôle d’altérations métaboliques liées à l’urémie.

Les calcifications valvulaires touchent aussi bien la valve mitrale (où elles provoquent une régurgitation) que la valve aortique, où elles provoquent un rétrécissement calcifié, facteur supplémentaire d’HVG.

La coexistence d’une valvulopathie séquellaire d’une atteinte rhumatismale ou d’une endocardite constitue un facteur aggravant.

2. Facteurs de risque de l’atteinte cardiovasculaire

2.1 Facteurs de l’HVG

Les principaux facteurs de risque de l’HVG sont l’hypertension artérielle, l’anémie, la surcharge hydro-sodée et la fistule artério-veineuse, qui agissent par les altérations hémodynamiques qu’ils entraînent.

L’HTA est un facteur majeur d’HVG. Dans une large étude de cohorte conduite au Canada, chaque augmentation de 10 mmHg de la pression artérielle moyenne était associée à une augmentation de 48 % du risque d’HVG et de développement d’une insuffisance cardiaque. Toutefois, la relation entre la masse ventriculaire gauche et la pression artérielle moyenne est faible. En fait, le déterminant principal de l’HVG est l’augmentation de la pression systolique et de la pression pulsée (différence entre les pression systolique et diastolique) qui résulte, elle-même, de la perte d’élasticité des parois artérielles de l’urémique.

L’anémie est un facteur majeur et indépendant d’HVG, tant au stade prédialytique que chez l’hémodialysé. Dans l’étude prospective de cohorte canadienne, chaque diminution de l’hémoglobine de 1 g/dl était associée à une majoration du risque d’HVG de 46 % et l’anémie était un facteur indépendant de mortalité de cause CV en dialyse.

La surcharge hydro-sodée est également un facteur important d’HVG. Chez les patients dialysés, elle s’exprime par l’excès de poids par rapport au poids idéal (« poids sec ») et il existe une corrélation directe entre les prises de poids interdialytiques et le volume ventriculaire gauche.

Les fistules artério-veineuses, surtout proximales, augmentent le débit cardiaque, le retour veineux et le travail du cœur. Toutefois, le risque d’HVG existe surtout pour les fistules à haut débit (supérieur à 1 L/min), qui peuvent entraîner une insuffisance cardiaque, et nécessitent la réduction chirurgicale du débit de la fistule.

2.2 Facteurs de l’athérome accéléré de l’urémique

Le développement d’un athérome (ou athérosclérose) accéléré, chez l’urémique, est dû à l’intervention de multiples facteurs de risque dont les effets sont additifs. Les uns sont les facteurs de risques classiques identifiés dans la population générale, les autres apparaissent plus spécifiques de l’état urémique (figure 8-5).

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2.2.1 Facteurs de risque communs

L’influence défavorable de l’âge et du sexe masculin est bien établie dans la population générale. Elle s’exprime de la même façon chez les urémiques, mais avec une incidence de complications CV létales beaucoup plus élevée à âge égal.

L’HTA favorise, par elle-même, le développement de l’athérosclérose du fait de l’altération de l’endothélium des artères résultant des contraintes de tension et du stress oxydant qu’elle provoque.

Le tabagisme est un facteur majeur d’athérome chez l’urémique, plus encore que dans la population générale. La nicotine majore le stress oxydant et la peroxydation des lipoprotéines. Les effets du tabagisme sont amplifiés, chez l’urémique, du fait de la rétention de nicotine qu’entraîne la réduction de la fonction rénale et sa faible extraction dialytique.

Le diabète de type 1 comme de type 2 est un puissant facteur d’athérome artériel, expliquant que l’incidence des complications CV soit particulièrement élevée chez les urémiques diabétiques. Le risque de mortalité de cause CV en dialyse apparait 2 fois plus élevé chez les diabétiques que chez les non diabétiques, principalement du fait d’un risque accru de coronopathie, de cardiopathie ischémique et d’artériopathie périphérique.

L’hyperlipidémie est un des facteurs majeurs d’athérosclérose chez l’hémodialysé comme dans la population générale. La dyslipidémie secondaire à l’état urémique est particulièrement athérogène. En effet, elle associe une diminution du cholestérol-HDL, une augmentation du cholestérol-LDL et des triglycérides,une diminution des apolipoprotéines AI et AII et une augmentation de l’apolipoprotéine B. L’élévation de la lipoprotéine (a) (Lp(a)), très athérogène, est fréquente chez l’urémique et majore encore le risque d’athérosclérose.

2.2.2 Facteurs de risque spécifiques de l’état urémique

L’hyperfibrinémie, facteur de risque majeur et indépendant d’athérome dans la population générale, est pratiquement constante chez l’urémique, en parallèle à l’augmentation de la protéine C réactive (CRP).

L’hyperhomocystéinémie, facteur de risque indépendant d’athérome dans la population générale, est constante chez l’urémique dialysé du fait de son extraction insuffisante par l’hémodialyse. Sa concentration plasmatique peut atteindre 3 à 4 fois la valeur moyenne observée chez les sujets à fonction rénale normale. L’hyperhomocystéinémie est majorée par un déficit en folates, en pyridoxine et/ou en vitamine B12, fréquent chez l’urémique.

Le rôle du stress oxydant et de l’inflammation dans l’athérosclérose de l’urémique a été récemment mis en évidence. L’activation des monocytes, des lymphocytes et des polynucléaires induit par l’état urémique et par la bioincompatibilité du matériel de dialyse entraîne une production excessive de cytokines pro-inflammatoires et d’oxydants, qui contribue à l’altération des cellules endothéliales, étape initiale de l’athérogenèse. Elle s’acompagne de la production accrue de produits avancés d’oxydation des protéines (AOPP) et de produits de peroxydation lipidique qui ont un potentiel athérogène important.

Il existe une association entre la présence d’une atteinte cardiaque athéromateuse et l’hypoalbuminémie. De plus, il existe une corrélation négative entre le taux de l’albuminémie et celui du fibrinogène, de la CRP et du TNF alpha. Ainsi, l’état micro-inflammatoire chronique qui caractérise l’état urémique (et dont le primum movens n’est pas encore élucidé) apparaît comme le facteur commun entraînant à la fois hypoalbuminémie, malnutrition et athérogenèse (figure 8-6). Cet ensemble est décrit sous le terme de MIA syndrome (pour Malnutrition, Inflammation, Atherosclerosis).

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2.2.3 Autres facteurs d’atteinte cardiovasculaire

La fibrose progressive du myocarde, très particulière à la myocardiopathie urémique, aggrave les conséquences de l’HVG et de l’athérome coronarien. Ses déterminants sont encore mal connus, mais ils paraissent faire intervenir des toxines urémiques, l’hyperparathyroïdie secondaire, l’inflammation et la malnutrition.

Le système rénine-angiotensine apparaît jouer un rôle propre à l’origine de l’altération fonctionnelle du ventricule gauche, comme l’atteste le fait que les inhibiteurs de l’enzyme de conversion de l’angiotensine entraînent une régression partielle de l’HVG indépendamment de leur effet antihypertenseur.

L’endothéline, dont la production est augmentée chez l’urémique, pourrait jouer un rôle dans le remodelage cardiaque et artériel, ce d’autant que la production du monoxyde d’azote (NO) par les cellules endothéliales est inhibée par la rétention de la diméthyl-arginine, inhibiteur compétitif de la NO synthase.

Les altérations du métabolisme phosphocalcique interviennent en favorisant la formation de dépôts calciques dans la média des artères, y compris des coronaires. L’hyperphosphorémie, l’hyperparathyroïdie, l’hypercalcémie et l’augmentation du produit phospho-calcique résultant de l’administration prolongée à forte dose de suppléments en sels de calcium et de dérivés actifs de la vitamine D apparaissent les principaux facteurs de la médiacalcose et de la calcification des valves cardiaques.

Les effets délétères de l’athérosclérose ne se limitent pas aux conséquences de l’athérome coronarien : les autres localisations de l’athérome (aorte, carotides, axes iléo-jambiers, artères mésentériques) ont également une part importante dans la morbidité et la mortalité des hémodialysés, notamment diabétiques. Ces localisations de l’athérosclérose répondent à des facteurs de risque principaux différents selon leur siège : dyslipidémie pour l’athérome coronarien, HTA pour l’athérome des vaisseaux encéphaliques, diabète et tabagisme pour l’atteinte aortique et l’artériopathie périphérique. L’ensemble de ces facteurs est à prendre en compte dans la stratégie thérapeutique préventive.

3. Conséquences cliniques

Les différents facteurs de risque présents chez l’urémique, notamment l’athérome accéléré, l’HVG et le remodelage artériel, entraînent de multiples atteintes cliniques touchant le cœur et les différents territoires artériels (tableau 8-II).

3.1 Troubles du rythme

Les troubles du rythme sont fréquents chez l’hémodialysé. Ils sont favorisés par la fibrose myocardique et par les fluctuations rapides de la kaliémie au cours des séances d’hémodialyse. Ils peuvent aller jusqu’à l’arrêt cardiaque. La mort subite à domicile, cause de décès fréquemment rapportée chez les hémodialysés, paraît secondaire plus souvent à un trouble du rythme qu’à un infarctus myocardique ou un accident vasculaire.

3.2 Insuffisance cardiaque

L’œdème pulmonaire aigu est favorisé par la dysfonction diastolique du ventricule gauche. Il peut être provoqué par une surcharge hydro-sodée minime, qui entraîne une augmentation disproportionnée de la pression régnant à l’intérieur des cavités gauches du cœur. L’hyponatrémie, qui entraîne une hyperhydratation intracellulaire, est également un facteur favorisant, en provoquant l’appel d’eau intracellulaire vers le secteur extracellulaire à l’occasion d’un apport excessif de sel.

L’insuffisance cardiaque globale est la conséquence ultime. Elle résulte de l’HVG au stade de dysfonction systolique et de l’atteinte ischémique du myocarde. L’apparition d’une hypotension artérielle permanente témoigne souvent d’une insuffisance cardiaque évoluée, mais elle peut relever d’autres mécanismes.

Lorsqu’elle entraîne une hypotension orthostatique gênante, des thromboses à répétition de l’abord vasculaire ou des chutes tensionnelles sévères au cours d’hémodialyse malgré l’augmentation de la masse globulaire par l’EPO recombinante, elle peut être améliorée par la midrodrine (Gutron®) par voie orale, en traitement quotidien, renforcé au début des hémodialyses.

L’insuffisance cardiaque congestive impose en premier lieu un strict contrôle de la volémie. Le choix des agents pharmacologiques peut être guidé par les données de l’échocardiographie. En cas d’HVG avec dysfonction diastolique isolée, les IEC et les inhibiteurs des canaux calciques sont les médicaments de choix, tandis que les digitaliques et les drogues inotropes négatives sont contre-indiqués. En cas de cardiomyopathie dilatée avec dysfonction systolique et diminution de la fraction d’éjection du ventricule gauche, les IEC sont électivement indiqués ainsi que la correction de l’anémie et la réduction d’un hyperdébit éventuel de la fistule.

3.3 Coronaropathie

L’atteinte coronarienne athéromateuse se traduit par une angine de poitrine ou un infarctus du myocarde, qui peut être inaugural. La coronographie met en évidence une sténose uni ou pluritronculaire chez environ 75 % des patients cliniquement symptomatiques, mais des douleurs d’ischémie coronarienne peuvent survenir en dehors de toute sténose coronarienne significative, du fait des altérations de la microcirculation dans le myocarde hypertrophié et fibreux. A l’inverse, l’ischémie myocardique peut rester silencieuse, notamment chez les diabétiques. L’infarctus du myocarde est grevé d’une mortalité beaucoup plus élevée chez l’hémodialysé que dans la population générale.

Le diagnostic d’infarctus du myocarde repose sur le dosage des enzymes cardiaques, notamment de la troponine T (cTnT). Toutefois, une élévation basale de la troponine T, en dehors de tout accident ischémique aigu, est très fréquente chez l’hémodialysé. Elle est le plus souvent associée à l’HVG et est prédictive d’un risque accru de mortalité cardiaque.

Les procédés diagnostiques les plus indiqués pour mettre en évidence l’ischémie coronarienne chez l’hémodialysé sont encore sujet à discussion. L’ECG d’effort est souvent peu contributif en raison de la faible tolérance à l’effort des patients. La scintigraphie myocardique au thallium avec test au dipyridamole a une bonne valeur d’orientation, associée à l’échocardiographie bidimensionnelle à la recherche d’une dyskinésie segmentaire.

En fait, l’angiographie coronarienne reste l’examen-clé permettant d’évaluer le degré, la topographie et l’extension des lésions coronariennes et, partant, leur curabilité. Les indications de la coronarographie sont de plus en plus étendues chez l’hémodialysé, en particulier dans le cadre de l’évaluation cardiovasculaire préalable à la décision d’une transplantation, notamment chez les diabétiques.

La charge osmotique élevée des produits de contraste iodé utilisés pour la coronarographie peut être responsable d’un oedème pulmonaire, prévenu par la réalisation d’une dialyse avec ultrafiltration poussée avant la coronarographie. L’utilisation du volume le plus faible possible d’un produit de contraste de faible osmolalité contribue à réduire ce risque. Les mêmes précautions sont indiquées en cas d’aortographie ou d’examen tomodensitométrique avec injection de produit de contraste iodé.

La correction de l’anémie par l’EPO recombinante, la prévention de l’instabilité hémodynamique au cours des séances d’hémodialyse (tampon bicarbonate, ultrafiltration maîtrisée) et l’utilisation de dérivés nitrés d’action prolongée permettent d’améliorer la tolérance de la dialyse chez les patients atteints d’insuffisance coronarienne.

Le pontage coronarien est de pratique courante chez l’hémodialysé, avec un faible risque de mortalité opératoire. L’angioplastie percutanée avec mise en place d’une endoprothèse (stent) est également utilisée, mais le taux de resténose est beaucoup plus élevé que chez les sujets à fonction rénale normale ; il pourrait être réduit sous l’effet des inhibiteurs de l’angiotensine II ou de stents traités par des agents limitant la prolifération intimale, actuellement à l’étude. Le choix entre revascularisation chirurgicale et angioplastie dépend du type et de l’extension des lésions, ainsi que de l’état général du patient.

3.4 Atteinte des autres territoires artériels

Les autres localisations de l’athérome, ainsi que les calcifications de la média des artères, entraînent des accidents thrombo-occlusifs dans tous les territoires artériels.

L ’anévrysme aortique et l’artérite des membres inférieurs s’observent électivement chez les fumeurs et les diabétiques. L’artérite est une complication particulièrement invalidante, nécessitant fréquemment des amputations itératives. Elle constitue aujourd’hui une cause croissante de morbidité et de mortalité. La revascularisation chirurgicale n’est pas toujours possible ni efficace, car l’atteinte touche également les artères distales. La chirurgie de l’anévrysme aortique reste grevée d’une mortalité élevée.

L’artérite des membres supérieurs peut gêner la création d’une fistule radio-céphalique distale, notamment chez les diabétiques et elle expose au syndrome de vol vasculaire.

L’athérome des artères mésentériques se traduit par un angor abdominal survenant typiquement en période postprandiale, mais l’ischémie mésentérique peut aussi être déclanchée par une hypotension intradialytique marquée. L’infarctus mésentérique, qui touche électivement le cæcum et dont la fréquence paraît actuellement croissante, reste de pronostic grave. Toutefois, le traitement chirurgical d’urgence, au prix d’un diagnostic précoce, contribue à l’améliorer.

Les accidents vasculaires cérébraux hémorragiques constituent une cause importante de mortalité. Ils sont favorisés par l’HTA et par l’héparinisation. Les accidents occlusifs (épisodes d’ischémie transitoire, infarctus cérébraux) sont liés à l’athérome et relèvent des mêmes facteurs que l’atteinte coronarienne. Le diagnostic repose sur la tomodensitométrie crânienne ou sur l’imagerie par résonance magnétique nucléaire (IRM). La dialyse doit être effectuée sans anticoagulation pendant quelques semaines, et un traitement antiagrégant plaquettaire préventif doit être institué.

3.5 Atteintes valvulaires

Une valvulopathie d’origine rhumatismale peut coexister. Elle ajoute ses effets hémodynamiques à ceux de l’atteinte urémique, aggravant ainsi son pronostic.

Le rétécissement aortique calcifié, lorsqu’il devient serré, majore l’HVG. Il peut s’aggraver brutalement, nécessitant un remplacement valvulaire à bref délai, en sachant que la chirurgie cardiaque de remplacement valvulaire reste grevée d’une mortalité élevée chez l’hémodialysé.

3.6 Péricardites

Les péricardites sont de plus en plus rares chez les patients dialysés. L’épanchement péricardique se constitue à l’occasion d’une mise en dialyse trop tardive, d’une inflation du secteur extracellulaire, ou plus souvent d’une sous-dialyse qui peut être provoquée par un débit insuffisant de l’abord vasculaire. Le liquide péricardique, initialement de type exsudatif, peut devenir hémorragique à la faveur des héparinisations réalisées au cours des séances d’hémodialyse. Le diagnostic est immédiat grâce à l’échocardiographie. En cas d’épanchement d’abondance modérée, le traitement repose sur une intensification de la dialyse effectuée sans héparinisation. En cas d’épanchement abondant ou de menace de tamponnade, traduite par une chute brusque de la pression artérielle en cours d’hémodialyse, un drainage chirurgical est nécessaire : il entraîne la formation d’une symphyse des feuillets du péricarde qui empêche la récidive ultérieure.

Au total, les complications cardiovasculaires restent un des problèmes majeurs compromettant la survie et la qualité de vie des patients traités par hémodialyse de suppléance. Dans la mesure où la plupart des facteurs concourant à l’atteinte cardiovasculaire sont aujourd’hui accessibles à un traitement, leur prévention est un impératif chez les urémiques hémodialysés.

4. Prévention cardiovasculaire chez l’hémodialysé

Le traitement de cardioprotection doit désormais être considéré comme une composante essentielle du traitement de l’urémique chronique tant dialysé qu’au stade prédialytique.

En l’absence d’études interventionnelles randomisées établissant l’efficacité préventive des traitements chez l’urémique, un consensus s’est établi pour préconiser l’application aux urémiques des stratégies préventives ayant fait leurs preuves dans la population générale.

La stratégie de cardioprotection vise à prévenir, ou à réduire, les facteurs de risque CV identifiés chez l’urémique, notamment l’HVG et l’athérome accéléré. Les mesures thérapeutiques visant à la cardioprotection sont résumées dans le tableau 8-III.

4.1 Prévention de l’HVG

Le traitement de l’HTA chez l’hémodialysé repose en premier lieu sur le contrôle de la surcharge hydro-sodée par l’ultrafiltration, qui permet à lui seul de rétablir une pression artérielle normale dans près de la moitié des cas. La prise de poids interdialytique doit être aussi réduite que possible, notamment chez les sujets âgés et athéroscléreux qui supportent mal une ultrafiltration rapide.

Lorsque l’hypertension persiste en dépit d’un ajustement exact du poids sec, un traitement par les médicaments anti-hypertenseurs est nécessaire. Les médicaments anti-hypertenseurs utilisables chez les patients dialysés sont les mêmes que ceux employés pour le traitement de l’hypertension artérielle commune, à l’exception des diurétiques qui n’ont pas d’efficacité chez les patients dépourvus de fonction rénale résiduelle significative. Le choix des agents anti-hypertenseurs doit tenir compte de l’âge des sujets et de leur pathologie associée, mais aussi de la pharmacocinétique des médicaments, une accumulation étant possible avec certains bêtabloqueurs ou certains IEC à élimination rénale prépondérante.

Un rebond hypertensif peut se produire en cours de dialyse, du fait de la diminution du taux circulant d’agents anti-hypertenseurs dialysables : ce rebond peut être prévenu par l’adaptation des heures de prise en fonction des dialyses. Les IEC doivent être utilisés avec précaution chez les patients dialysés à l’aide de membranes de polyacrylonitrile et, plus généralement, de membranes chargées négativement, en raison de la possibilité de survenue de réactions liées à la libération de kallicréine.

Au total, sous l’effet d’une soustraction hydro-sodée appropriée, si besoin complétée par un traitement anti-hypertenseur, la pression artérielle peut être normalisée chez pratiquement tous les patients.

Le traitement de l’anémie par l’EPO recombinante, amenant l’Hb entre 11 et 12 g/dl, est une mesure fondamentale pour prévenir ou atténuer le développement d’une HVG. Les bénéfices cardiovasculaires d’une correction plus poussée, amenant l’Hb au voisinage de 14 g/dl sont encore discutés. Chez les hémodialysés ayant une atteinte cardiaque cliniquement patente, il semble prudent de ne pas chercher à élever l’Hb au delà de 12 g/dl.

4.2 Prévention de l’athérosclérose et des calcifications vasculaires

Les principaux facteurs se prêtant à une modification thérapeutique sont les suivants :

  • Dyslipidémie : son traitement repose en premier lieu sur le régime (réduction des lipides saturés au profit de lipides insaturés et polyinsaturés, et des sucres d’absorption rapide au profit des “sucres lents“). Toutefois, l’impact des mesures diététiques est limité, chez l’hémodialysé, par la nécessité d’un apport calorique suffisant. Un traitement pharmacologique par les statines (à demi-dose) est souvent nécessaire pour ramener le taux du LDL-cholestérol au-dessous de 2,6 mM (1 g/L), cible fixée chez les sujets à haut risque cardiovasculaire. En cas de diminution du HDL-cholestérol associée à une élévation des triglycérides, un fibrate tel que le gemfibrozil peut être proposé. Dans tous les cas, la posologie des statines ou des fibrates doit être réduite pour éviter une rhabdomyolyse et les enzymes musculaires doivent être régulièrement surveillés.
  • Tabagisme : un effort particulier doit être fait pour expliquer aux patients les effets délétères du tabac sur le système cardiovasculaire et les encourager au sevrage.
  • Sédentarité : un minimum d’activité physique, par exemple marche rapide 30 minutes par jour, est recommandé.
  • Hyperhomocystéinémie : son traitement repose sur une supplémentation pharmacologique en acide folique, à raison de 5 mg par jour par voie orale, associée à une supplémentation en vitamine B6 (pyridoxine) à raison de 250 mg/semaine et en vitamine B12 à raison de 1 mg/semaine.
  • Diabète : un contrôle glycémique optimal est impératif chez les urémiques diabétiques, traduit par le maintien d’un taux d’HbA1c < 7%.
  • Facteurs thrombogènes : l’aspirine à dose faible, antiagrégante (75 à 100 mg/jour), réduit le risque de thombose des vaisseaux athéromateux dans la population générale et parait recommandée en prévention secondaire chez les urémiques ayant souffert d’un infarctus myocardique ou cérébral, ou même en prévention primaire chez les sujets athéromateux.
  • Stress oxydant et inflammation : il n’existe encore que peu d’études ayant démontré l’efficacité d’agents oxydants dans la prévention de l’atteinte CV chez l’urémique. L’alpha-tocophérol (vitamine E) à la dose de 800 mg/jour en prévention secondaire a réduit significativement l’incidence des événements cardio-vasculaires chez les hémodialysés, dans une étude récente (étude SPACE). La N-acétylcystéine (NAC), antioxydant thiolé utilisé par voie orale à la dose de 600 mg matin et soir, a également réduit l’incidence des événements cardiovasculaires chez les hémodialysés, dans une étude randomisée très récente.
    L’emploi de membranes biocompatibles et d’un bain de dialyse ultrapur réduit le stress oxydant et la libération de cytokines pro-inflammatoires générées lors de chaque séance d’hémodialyse.
  • Hyperphosphorémie : la prévention de l’hyperphosphorémie, de même que de l’hyperparathyroïdie et d’une élévation excessive du produit phospho-calcique, est aujourd’hui considérée comme un objectif prioritaire pour limiter la formation des calcifications vasculaires et valvulaires. Il est à noter que le sevelamer (Renalgel®), complexant non-calcique du phosphore, contribue à réduire le taux du cholestérol LDL en même temps qu’il aide à contrôler la phosphorémie.

Au total, les complications cardiovasculaires restent le problème majeur compromettant la durée et la qualité de vie des patients hémodialysés. Une vigilance accrue doit être portée à la cardioprotection chez ces sujets.

Dans la mesure où l’atteinte cardiovasculaire se développe bien avant le stade d’insuffisance rénale préterminale, la statégie de cardioprotection doit être entreprise dès le stade prédialytique, ce qui souligne l’importance d’une prise en charge néphrologique précoce et régulière des insuffisants rénaux chroniques.