Navigation : Accueil du site > Dialyse & traitements de suppléance > Complications endocriniennes en hémodialyse

Complications endocriniennes en hémodialyse

Mise à jour le : 1er mai 2008, par NK Man, Paul Jungers
 
Print Friendly and PDF

1. Complications endocriniennes

Les altérations de l’axe hypophyso-gonadique sont pratiquement constantes chez les patients hémodialysés. Elles sont liées à l’effet des toxines urémiques sur les structures supra-hypothalamiques. Elles ont un retentissement clinique important, tant chez l’homme que chez la femme.

1.1 Dysrégulation hormonale de l’axe hypophyso-gonadique

Chez l’homme, le taux de testostérone plasmatique libre est abaissé et il existe souvent une oligospermie et une hypomotilité des spermatozoîdes. Une diminution de la libido est fréquente, à laquelle participent, outre le déficit androgénique, l’asthénie secondaire à l’anémie et le retentissement psychique de la maladie.

Chez la femme, le dysfonctionnement hypothalamo-hypophysaire entraine une insuffisance lutéale et fréquemment une anovulation. Une aménorrhée était fréquente autrefois, mais elle est beaucoup plus rarement observée aujourd’hui, en parallèle avec l’amélioration généralisée de la qualité de la dialyse.

1.2 Problèmes cliniques chez la femme

1.2.1 Ménorragies

Avant la ménopause, l’isuffisance lutéale provoque souvent des règles anormalement abondantes, qui contribuent à aggraver l’anémie. Le traitement de ces méno-métrorragies fonctionnelles repose sur les progestatifs, en privilégiant les molécules qui ne provoquent ni hypercoagulabilité, ni hyperlipidémie, ni hypertension artérielle. Les progestatifs les plus utilisés chez les patientes urémiques sont l’acétate de chlormadinone (Lutéran®), à la dose de 10 mg par jour et la progestérone micronisée (Utrogestan®) à la dose de 200 mg par jour. Ils sont prescrits soit du 16ème au 26ème jour du cycle, ce qui permet le maintien de règles d’abondance normale, soit en continu, ce qui supprime totalement les règles et, partant, la spoliation sanguine indésirable (Tableau 11-I).

Une hypoœstrogénie cliniquement gênante, entraînant sécheresse vaginale, dyspaneurie, baisse de la libido et favorisant l’ostéoporose, avec baisse du taux circulant d’œstradiol au dessous de 30 pg/ml, peut bénéficier de l’administration d’œstradiol par voie transdermique ou application locale.

1.2.2 Contraception

Grâce au progrès continu de l’efficacité de l’hémodialyse, un nombre croissant de femmes hémodialysées ont aujourd’hui des cycles ovulatoires. Il est donc nécessaire d’assurer aux femmes jeunes une contraception fiable, réversible et sans effets secondaires. La survenue d’une grossesse chez une patiente dialysée est beaucoup moins exceptionnelle de nos jours qu’autrefois.

La contraception hormonale ne doit jamais utiliser les composés œstroprogestatifs contenant de l’éthinylœstradiol. Elle repose sur les macroprogestatifs purs tels que l’acétate de chlormadinone (Lutéran®) à raison de 5 mg matin et soir pendant 20 jours avec arrêts de 7 jours.

1.2.3 Traitement hormonal de la ménopause

Le rapport bénéfices/risques d’un traitement hormonal substitutif (THS) au moment de la ménopause n’a pas été étudié spécifiquement chez les urémiques dialysées. Lorsqu’il est décidé, après un examen clinique et gynécologique soigneux et en l’absence de contre-indications (antécédents thrombo-emboliques, antécédents personnels ou familiaux de cancer du sein), le THS repose sur l’association d’un œstrogène par voie parentérale (pour éviter l’effet de premier passage hépatique des œstrogènes aministrés par voie orale) associé à un progestatif pour prévenir l’hyperplasie de l’endomètre. En pratique, on utilise l’œstradiol par voie percutanée soit en gel, soit en dispositifs transdermiques (patches) associé à la progestérone (Utrogestan®, 100 mg/jour) ou à l’acétate de chlormadirone (Lutéran®, 5 mg/jour), du 1er au 25ème jour du mois.

L’hormonothérapie substitutive améliore considérablement la qualité de vie des patientes. En effet, elle est efficace sur les bouffées de chaleur, les troubles du sommeil et de l’humeur, la baisse de la libido, ainsi que sur la dyspaneurie et les brûlures urinaires (favorisées par la sécheresse des muqueuses vulvo-vaginales) et sur la préservation de la masse osseuse.

Le recours au traitement hormonal substitutif implique un suivi gynécologique régulier, avec surveillance clinique annuelle et examen mammographique au moins tous les deux ans. Une mammographie systématique est également indiquée avant toute transplantation rénale.

1.2.4 Grossesse en hémodialyse

La grossesse était autrefois un événement exceptionnel chez une femme hémodialysée. Elle aboutissait le plus souvent à un avortement spontané au premier ou au deuxième trimestre. De nos jours, la survenue d’une grossesse est de moins en moins rare chez les dialysées. Son évolution reste aléatoire, grevée d’une proportion élevée d’interruption précoce, de mort fœtale in utero et de grande prématurité. Toutefois, la naissance d’un enfant vivant a été obtenue dans un nombre croissant de cas au cours des dernières années, au prix d’une coopération étroite entre néphrologues, obstétriciens et néonatalogistes. Les conditions permettant de donner les meilleures chances d’une évolution favorable de la grossesse chez une femme hémodialysée sont réunies dans le tableau 11-II.

Bien qu’il soit préférable, en règle générale, de différer tout projet de maternité après transplantation rénale réussie, la tentative d’une grossesse peut s’envisager aujourd’hui chez une femme hémodialysée très motivée, dûment informée des chances restreintes de succès et acceptant les lourdes contraintes du traitement.

1.3 Dysfonction sexuelle chez l’homme

Chez l’homme hémodialysé existent souvent une baisse de la libido et un trouble de l’érection, pouvant amener à une impuissance. La dysfonction érectile, définie comme l’incapacité à atteindre et à maintenir une érection suffisamment prolongée pour permettre un rapport sexuel satisfaisant, touche 50 à 80% des hommes hémodialysés, y compris les sujets âgés de moins de 50 ans.

Les facteurs intervenant à l’origine de cette dysfonction érectile sont multiples. Ils associent le déficit androgénique secondaire aux anomalies de l’axe hypophyso-gonadique, les conséquences de l’état urémique et son retentissement psychologique, ainsi que les effets secondaires de nombreux médicaments.

Les principaux facteurs en cause sont résumés dans le tableau 11-III.

Fort heureusement, l’introduction thérapeutique de la r-HuEPO et, plus récemment, du sildénafil a permis d’améliorer considérablement la dysfonction sexuelle des patients hémodialysés.

L’approche thérapeutique doit s’appuyer sur l’analyse des facteurs en cause et tenir compte de la demande du patient.

La persistance d’érections nocturnes spontanées permet d’éliminer la suspicion d’une cause organique, et suggère l’intervention de facteurs psychologiques.

La première étape du traitement consiste dans tous les cas à éliminer les médicaments susceptibles d’un effet défavorable sur les fonctions sexuelles, notamment les antihypertenseurs centraux et les bêta-bloquants, auxquels pourront être substitués des inhibiteurs de l’angiotensine II (IEC ou ARA) ou des inhibiteurs des canaux calciques qui ont un effet vasodialatateur.

Le traitement hormonal peut utiliser la bromocriptine (Parlodel®) en cas d’hyperprolactinémie, ou l’administration de testostérone par voie intra-musculaire (Androtardyl®)) ou orale (Pantestone®) en l’absence d’hypertrophie ou de cancer de la prostate, lorsqu’un déficit en testostérone est confirmé par le laboratoire.

La correction de l’anémie par l’EPO recombinante, associée à la supplémentation en fer et en acide folique, est fondamentale chez ces patients. Un taux d’Hb atteignant 13 ou 14 g/dl peut être nécessaire pour obtenir une amélioration suffisante chez les sujets jeunes.

En cas d’insuffisance de ces mesures, le recours au sildénafil (Viagra®) est justifié, à la dose initiale de 25 mg, élevée éventuellement à 50 mg mais sans dépasser cette dose. Un examen cardiovasculaire complet, comportant un électrocardiogramme d’effort, doit être effectué préalablement à sa prescription. Un traitement en cours par les dérivés nitrés est une contre indication absolue à l’utilisation du sildénafil, de même qu’un antécédent d’infarctus myocardique ou cérébral dans les 6 mois précédents. Il est à noter que le sildénafil (de même que les nouveaux dérivés d’action plus rapide et plus prolongée actuellement en cours de développement) ne peut agir en l’absence de désir sexuel.

2. Autres anomalies endocriniennes et métaboliques

2.1 Fonction thyroïdienne

La fonction thyroïdienne est peu modifiée dans l’urémie : les concentrations plasmatiques de T4 et de T3 libres sont légèrement diminuées, mais sans élévation de la TSH. Une hypothyroïdie cliniquement significative est rare. Elle s’observerait surtout chez les sujets âgés et chez les diabétiques.

2.2 Métabolisme glucidique

Le métabolisme hydrocarboné est perturbé chez l’urémique. Il existe une intolérance au glucose et une résistance à l’insuline au niveau post-récepteur, due à l’effet de toxines urémiques incomplètement identifiées. L’hyperinsulinisme qui en résulte contribue à l’athérome accéléré de ces patients.

2.3 Métabolisme lipidique

Les altérations du métabolisme lipidique constituent également un facteur important d’athérome. Elles se caractérisent par une hypertriglycéridémie associée à une anomalie de la répartition des lipoprotéines considérée comme très athérogène, avec diminution des apolipoprotéines A1 et augmentation des apolipoprotéines B, C2, C3 et E. Ces anomalies apparaissent dès le stade débutant de l’insuffisance rénale et persistent en hémodialyse.
Pour réduire le risque d’athérome, il est recommandé d’éviter les hydrates de carbone d’absorption rapide et les graisses saturées et d’utiliser préférentiellement des hydrates de carbone d’absorption lente et des graisses insaturées (telles que l’huile d’olive, de colza ou de tournesol) ainsi que des graisses polyinsaturées (contenues dans le poisson et les huiles de poisson). Lorsqu’il existe une hypertriglycéridémie ou une hypercholestérolémie marquée, un traitement par les fibrates ou par les inhibiteurs de l’HMGCo-réductase, respectivement, peut être indiqué, à posologie prudente et en surveillant l’évolution de la créatine phosphokinase plasmatique, de manière à éviter l’apparition d’une myolyse.

2.4 Hyperleptinémie

Le taux circulant de la leptine , hormone produite par les adipocytes limitant la prise alimentaire et augmentant la dépense énergétique, est augmenté chez l’urémique hémodialysé. Cette augmentation de la leptinémie est inadaptée, car plus élevée que ne le voudrait la masse grasse des patients. Elle est majorée par l’existence d’un état inflammatoire. Par son effet anorexiant, la leptine contribue à l’altération de l’état nutritionnel des patients, mais son taux circulant diminue chez les hémodialysés traités par EPO recombinante.

2.5 Hyperhomocystéinémie

L’hyperhomocystéinémie, constamment présente chez l’urémique, n’est que partiellement corrigée par l’hémodialyse et constitue un facteur indépendant d’athérome. Un apport d’acide folique de 5 mg/jour (Spéciafoldine®) permet de diminuer notablement la concentration plasmatique de l’homocystéine et mérite donc d’être prescrit chez tous les hémodialysés, indépendamment des indications d’ordre hématologique.

2.6 Acidose métabolique

L’acidose métabolique chronique, souvent insuffisamment compensée chez les patients hémodialysés, stimule le catabolisme protéique musculaire, contribuant ainsi à la négativité du bilan azoté, à la malnutrition et à la diminution de la masse musculaire. La prévention de l’acidose métabolique, par ajustement de la concentration de bicarbonate du bain de dialyse et par supplémentation en bicarbonate de sodium (2 à 4 g/jour) dans la période interdialytique, ne doit jamais être négligée.