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L’hémodialyse chez le diabétique

Mise à jour le : 1er mai 2008, par NK Man, Paul Jungers
 
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1 Incidence croissante de la néphropathie diabétique

De toutes les maladies conduisant à l’insuffisance rénale terminale, la néphropathie diabétique constitue, de nos jours, celle qui connait l’expansion la plus rapide, du moins la néphropathie du diabète de type 2. A titre d’exemple, la proportion des diabétiques parmi les patients commençant un traitement de suppléance aux USA est passée de 20,5 % en 1987 à 24,5 % en 1990 et à 43 % en 1999. La proportion actuelle en Europe varie de 20 à 30 % selon les pays.

Le diabète ajoute ses propres complications à celles de l’urémie chronique, notamment sous forme de polynévrite, de rétinopathie, ainsi que de macroangiopathie touchant les artères coronaires, cérébrales et périphériques. La coronaropathie, l’artérite des membres inférieurs et les accidents vasculaires cérébraux sont responsables de plus de la moitié de la mortalité observée chez les hémodialysés diabétiques, et la mortalité de cause CV est deux fois plus élevée chez eux que chez les urémiques non-diabétiques.

2 Conduite de l’hémodialyse chez le diabétique

En raison de la progression rapide de la rétinopathie et de la polynévrite chez les diabétiques au stade d’insuffisance rénale évoluée, la dialyse doit être commencée plus tôt chez ces patients que chez les autres urémiques, c’est-à-dire de préférence dès que la clairance de la créatinine est voisine de 15 ml/min/1,73 m2. L’abord vasculaire doit aussi être créé longtemps à l’avance.

La posologie de l’insuline, chez les patients insulino-dépendants ou insulino-traités, doit être réajustée après début de l’hémodialyse. En effet, la réduction du nombre des néphrons restants entraine une diminution du catabolisme rénal de l’insuline, tandis que l’hémodialyse améliore la sensibilité tissulaire à l’insuline, la conjonction de ces deux facteurs contribuant à une diminution du besoin en insuline. Toutefois, l’amélioration de l’appétit peut contrebalancer cet effet et aboutir à une augmentation du besoin insulinique. Un contrôle glycémique optimal est indispensable chez les patients diabétiques hémodialysés, de manière à réduire la soif qui aurait pour effet des prises de poids interdialytiques excessives, à éviter l’acidocétose, et à limiter les troubles du métabolisme lipidique. Dans l’évaluation de la qualité du contrôle glycémique, la détermination du taux de l’hémoglobine glycosylée (HbA1c) peut être faussée par la rétention d’hémoglobine carbamylée, tandis que la fructosamine, moins affectée par l’insuffisance rénale, fournit un meilleur indicateur du contrôle glycémique.

Une approche multidisciplinaire, avec coopération étroite entre néphrologue, diabétologue, diététicien, ophtalmologiste, cardiologue, podologue et chirurgien vasculaire est indispensable pour améliorer la durée et la qualité de vie des diabétiques hémodialysés.