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Complications hématologiques en dialyse

Mise à jour le : 1er mai 2008, par NK Man, Paul Jungers
 
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1. Anémie

L’anémie constitue un problème majeur chez les patients hémodialysés, du fait de ses conséquences multiples, notamment des altérations hémodynamiques et de l’asthénie qu’elle entraine. Fort heureusement, le traitement par l’érythropoïétine (EPO) recombinante permet, aujourd’hui, de corriger efficacement cette complication qui altérait gravement la qualité de vie des patients urémiques.

1.1 Mécanismes et conséquences de l’anémie

Le facteur essentiel de l’anémie d’origine urémique est la production insuffisante d’érythropoïétine par les reins, du fait de la réduction de la masse de parenchyme rénal fonctionnel. Toutefois, de nombreux autres facteurs contribuent à l’anémie des dialysés. Les uns sont liés à l’état urémique lui-même, les autre à la technique de l’hémodialyse. Les principaux facteurs d’anémie chez l’hémodialysé sont indiqués dans le tableau 9-VI.

L’anémie urémique est typiquement normochrome et normocytaire, avec diminution de l’index réticulocytaire. Une anémie macrocytaire suggérerait la coexistence d’un déficit en vitamine B12 ou en folates.

L’apparition d’une anémie hypochrome avec hyposidérémie, chez un hémodialysé, doit toujours faire rechercher un saignement digestif occulte qui peut révéler, notamment, une néoplasie digestive.

L’anémie a des conséquences cliniques majeures chez le patient hémodialysé. Elle entraine une sensation permanente de fatigue physique et psychique, une diminution de la capacité d’effort, une altération des fonctions cognitives, une diminution de la libido et de l’activité sexuelle et une diminution de l’appétit. L’anémie a également des conséquences hémodynamiques importantes : elle contribue à l’hypertrophie ventriculaire gauche et elle majore les douleurs angineuses chez les patients atteints de coronaropathie, notamment les sujets âgés.

1.2 Traitement de l’anémie

Le traitement fondamental de l’anémie, qui a transformé la qualité de vie des patients hémodialysés, est l’érythropoïétine recombinante. Toutefois, les mesures destinées à supprimer toute source de saignement et la correction de tout déficit en fer et en vitamines sont un préalable indispensable au succès du traitement par l’EPO recombinante (tableau 9-VII).

En effet, l’augmentation de l’érythropoïèse sous l’influence de l’EPO entraine une consommation accrue de fer. Les patients ayant des réserves de fer insuffisantes, ce qui se traduit par un taux faible de ferritine circulante (inférieur à 100 µg/L) et de saturation de la transferrine (inférieur à 20 %) doivent recevoir un supplément martial. Le besoin en fer peut être quantifié par la formule suivante :

Besoin en fer (mg) = 150 x taux d’Hb désiré - taux d’Hb actuel (g/dl)

Le traitement par EPO recombinante est indiqué lorsque le taux de l’hémoglobine est inférieur 11 g/dl, ou lorsque des symptômes cliniques tels que des crises angineuses ou une fatigue gênante sont présents même pour une valeur de l’hématocrite comprise entre 11 et 12 g/dl.

1.3 Utilisation de l’EPO recombinante

Trois préparations de rHuEPO sont actuellement disponibles en France. L’époétine alfa (Eprex®) et l’époétine bêta (Néorecormon®), les plus anciennement utilisées, portent 3 sites de glycosylation ; leur demi-vie après injection par voie veineuse est de l’ordre de 8 heures. La darbépoétine alfa (Aranesp®), plus récemment introduite, porte 5 sites de glycosylation, ce qui porte sa demi-vie à environ 24 heures. Un microgramme de darbépoétine alfa équivaut approximativement à 200 unités d’époétine.

La posologie initiale (dose de correction) d’époétine alfa ou bêta classiquement recommandée est de 120 à 150 unités par kg de poids corporel et par semaine. En fait, une dose d’attaque plus faible peut être utilisée lorsque le taux initial de l’hémoglobine est ≥ 10 g/dl, afin d’éviter une augmentation trop rapide de l’hématocrite. Pour la darbépoétine alfa, la dose initiale recommandée est de 0,45 mcg/kg/semaine en 1 injection hebdomadaire.

Le but cherché est d’amener le taux d’hémoglobine au voisinage de 12 g/dl, sans chercher dépasser 13 g/dl.
Dans tous les cas, la correction de l’anémie doit être progressive, l’augmentation de l’hémoglobine ne devant pas excéder 1 g/dl par mois au cours de la phase de correction afin d’éviter le risque de majoration tensionnelle.

La dose d’entretien d’EPO recombinante est plus faible, de l’ordre de 100 U/kg/semaine pour l’époétine, lorsqu’il n’existe pas de facteurs de résistance à l’action érythropoïétique de l’EPO. Pour cette posologie modérée, la voie sous-cutanée n’apporte pas de bénéfice en termes de réduction de la dose hebdomadaire par rapport la voie intraveineuse. La nécessité d’utiliser une posologie d’époétine supérieure 150 U/kg/semaine pour maintenir le taux d’hémoglobine au-dessus de 11 g/dl doit faire rechercher une cause de résistance à l’érythropoïétine, notamment une carence en fer ou un état inflammatoire.

Les causes possibles de résistance apparente l’effet de l’EPO recombinante sont indiquées dans le tableau 9-VIII.

1.4 Supplémentation martiale

Il est fondamental de corriger tout déficit en fer avant d’instituer le traitement par r-HuEPO et de maintenir un apport en fer adéquat pendant toute la durée du traitement. La voie orale peut être utilisée chez les patients ayant une bonne tolérance digestive. Toutefois, il est fréquemment nécessaire de recourir à la voie intraveineuse chez l’hémodialysé.

Deux préparations sont utilisables dans ce but : l’hydroxyde ferrique-polymaltose (Maltofer®) et l’hydroxyde ferrique-saccharose (Venofer®).
La posologie habituelle, en traitement d’entretien, est de 50 mg/semaine, en 1 ou 2 fois. Le fer est administré en injection continue lente à la seringue électrique au cours d’une séance d’hémodialyse à un débit n’excédant pas 10 mg/heure. L’administration de fer doit être réduite dès que les réserves sont restaurées. La ferritinémie ne doit pas être élevée au-delà de 500 µg/L pour éviter de favoriser l’infection et de majorer le stress oxydatif.

1.5 Résultats et surveillance du traitement par EPO recombinante

Le bénéfice de ce traitement est évident. Les patients retrouvent une sensation de bien-être avec amélioration de l’activité physique et mentale, de l’appétit, de la libido et de l’activité sexuelle. Le bilan azoté redevient positif.

L’hypertrophie ventriculaire gauche régresse. Les réserves de fer, lorsqu’elles étaient excessives, diminuent progressivement, améliorant les défenses contre l’infection. De plus, la suppression du besoin transfusionnel entraîne une diminution du risque de transmission virale et de surcharge en fer.

Le traitement par r-HuEPO peut entraîner une tendance hypertensive, due à la fois àl’augmentation de la viscosité sanguine et à un effet de vasoconstriction dû à l’érythropoïétine. Une correction suffisamment progressive de l’anémie est le meilleur traitement préventif, associé si besoin au renforcement du traitement anti-hypertenseur. L’abord vasculaire doit être particulièrement surveillé, l’augmentation de la viscosité sanguine pouvant, dans certains cas, favoriser sa thrombose. La diminution relative du volume plasmatique (du fait de l’augmentation de l’hématocrite) peut diminuer légèrement l’efficacité de la dialyse, tandis que l’augmentation de l’appétit tend à augmenter les apports en protéines, en phosphore et en potassium. Il est donc indiqué de surveiller les paramètres de dialyse et de réajuster, si besoin, le poids de base du malade, en tenant compte de l’augmentation de masse maigre qui résulte d’une meilleure nutrition.

Le traitement par r-HuEPO a littéralement transformé la vie des patients dialysés, en leur restituant une sensation de bien-être, avec disparition de la sensation de fatigue et retour de l’appétit et de la libido. De plus, la correction de l’anémie contribue à réduire l’hypertrophie ventriculaire gauche, et la suppression des transfusions ainsi permise a virtuellement éliminé le risque de transmission virale par voie sanguine, notamment du VHC.

Sous l’effet des recommandations des K/DOQI aux USA et des EBPG en Europe, le traitement de l’anémie chez les hémodialysés s’est considérablement amélioré au cours des dernières années. Actuellemnt, plus de 80 % des patients hémodialysés bénéficient d’un traitement par EPO recombinante, et leur taux moyen d’hémoglobine est voisin de 11,5 g/dl. Toutefois, le traitement par EPO n’est souvent commencé qu’après le début de la dialyse de suppléance et le taux d’hémoglobine au moment de la prise en charge en dialyse est souvent inférieur au seuil recommandé de 11 g/dl, ce qui indique la persistance d’un déficit de traitement de l’anémie au stade prédialytique.

2. Troubles de l’hémostase

2.1 Dysfonction plaquettaire urémique

Chez les patients urémiques, le nombre des plaquettes est habituellement normal, mais leurs fonctions sont altérées, avec allongement du temps de saignement et déficit de l’adhésivité et de l’agrégabilité plaquettaires. L’accumulation de toxines urémiques, notamment d’acide guanidinosuccinique et de composés phénoliques, a été incriminée à l’origine de cette thrombopathie. Bien que ces molécules soient aisément diffusibles, l’hémodialyse ne parvient pas à corriger totalement la dysfonction plaquettaire. Le taux plasmatique du facteur de von Willebrand est élevé chez les urémiques, mais un déficit de l’interaction entre ce facteur et les plaquettes pourrait participer au défaut de liaison des plaquettes au collagène subendothélial. Enfin, l’anémie contribue par elle-même à la dysfonction plaquettaire, le temps de saignement étant amélioré sous l’effet du traitement par l’EPO recombinante.

2.2 Tendance au saignement

Cliniquement, il existe fréquemment chez l’hémodialysé une tendance au saignement manifestée par un purpura, des ecchymoses, des épistaxis, un saignement prolongé aux points de ponction de l’abord vasculaire ou par un saignement digestif, souvent révélateur d’une lésion sous-jacente. Le traitement de la tendance hémorragique repose sur une dialyse adéquate, avec réduction des doses d’héparine ou utilisation d’héparine de faible poids moléculaire. L’EPO recombinante exerce également un effet favorable.

Cependant, lorsqu’un effet immédiat est nécessaire pour contrôler un épisode hémorragique aigu, plusieurs méthodes peuvent être utilisées. Le cryoprécipité, dérivé du plasma riche en facteur de von Willebrand, permet de corriger le temps de saignement en un délai d’environ 1 heure et son action se maintient pendant 24 36 heures. La desmopressine (1-diamino-8-D-arginine vasopressine), qui induit la libération de facteur de von Willebrand endogène à partir des réserves cellulaires, peut être administrée par voie intraveineuse ou sous-cutanée (0,3 µg/kg de poids corporel) ou par voie nasale (3 µg/kg de poids corporel) ; son effet dure 6 8 heures. Les oestrogènes conjugués, à la dose de 0,6 mg/kg/j pendant cinq jours par voie intraveineuse ont une durée d’action de deux semaines et sont utiles pour préparer un patient à une intervention chirurgicale, ou pour le traitement d’un épisode de saignement sévère et prolongé.