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Interventions non pharmacologiques pour la prise en charge de l’hypertension chez les patients avec MRC non dialysés

Mise à jour le : 18 février 2013, par Thierry Hannedouche
 
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Ce texte est la traduction "verbatim" des recommandations KDIGO 2012 sur "le Mode de vie et traitements pharmacologiques pour abaisser la pression artérielle chez les patients avec MRC non dialysés".

Les KDIGO (Kidney Disease : Improving Global Outcomes (KDIGO) sont un organisme international non commercial regroupant des experts de tous les pays et publient régulièrement des recommandations sur la prise en charge clinique des maladies rénales.

INTRODUCTION

Ce chapitre traite du mode de vie et des méthodes pharmacologiques pour diminuer la PA chez les patients avec une MRC non-dialysés (MRC ND).
Ces stratégies étant détaillées dans les recommandations 2004 KDOQI Clinical Practice guidelines on Hypertension and Antihypertensive Agents in Chronic Kidney Disease http://www.kidney.org/professionals... (1), nous nous concentrerons sur les questions qui se sont posées depuis 2004, relatives au contrôle de la PA chez les patients avec une MRC.

Des informations complémentaires pour le clinicien (bien que n’étant pas spécifiques aux patients avec une MRC) se trouvent dans le Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure (JNC7) http://www.nhlbi.nih.gov/guidelines... (9)

STRATEGIES GENERALES

Il est généralement admis que la combinaison d’une modification du mode de vie et d’un traitement médicamenteux, doit être utilisée pour diminuer la PA chez les patients avec une MRC, avec des efforts progressifs en fonction de la sévérité de l’élévation de la PA, des comorbidités et de l’âge du patient.

2.1 Individualiser les cibles de PA et les médicaments, en fonction de l’âge, de la présence de maladies cardiovasculaires et d’autres comorbidités, du risque de progression de la MRC, de la présence ou non de rétinopathie (chez les patients diabétiques avec une MRC) et de la tolérance au traitement. (pas noté)

JUSTIFICATION

Nous reconnaissons qu’une prise de décision au cas par cas est nécessaire concernant les cibles de PA et les médicaments, en tenant compte du rapport bénéfice-risque.
Cependant, cette recommandation n’a pas été notée car il existe peu d’éléments probants dans les essais cliniques randomisés pour guider cette décision.

Le bénéfice potentiel de la baisse tensionnelle est de diminuer le risque de maladies cardiovasculaires et de progression de la MRC.
Pour évaluer le bénéfice potentiel chez un patient donné, le clinicien doit tenir compte d’éléments tels que la vitesse de progression de la MRC, le risque évolutif spécifique de la maladie, la valeur de l’albuminurie et la présence de facteurs de risque cardiovasculaire.
Les effets indésirables potentiels du traitement antihypertenseur sont la baisse de la perfusion cérébrale (donnant des vertiges, une confusion et des chutes) et l’aggravation aiguë de la fonction rénale.
Il est largement reconnu qu’il est difficile d’abaisser la PA chez les patients avec une MRC, particulièrement les patients âgés, les diabétiques et ceux ayant des comorbidités (1,9,30), chez lesquels retrouve fréquemment une rigidité artérielle du fait d’une pression élevée (PA systolique élevée et diastolique basse) (31-36).
La rigidification des artères est associée à un risque augmenté de maladies cardiovasculaires, indépendant des autres facteurs de risque reconnus (37-39).
Avec une pression pulsée élevée, les efforts pour diminuer la PAS chez les patients âgées et ceux ayant une maladie coronarienne, peuvent abaisser la PAD bien en dessous des cibles diastoliques, ce qui est corrélé à une plus grande mortalité/morbidité (40-41).
Une relation en « J » entre la PA obtenue et les événements, a été observée chez les patients âgés et ceux ayant une maladie vasculaire, ce qui suggère probablement une baisse trop marquée de la PA chez ces patients. (40,42,43) Ces points seront discutés dans les chapitres 7 et 8.
Malheureusement, chez les patients avec une MRC, il n’y a pas suffisamment de données probantes disponibles pour que le Groupe de Travail définisse les cibles de PA les plus basses. (voir chapitre 8)

De même, le choix du traitement antihypertenseur doit être adapté à chaque patient.
Par exemple, les IEC et les ARA2 sont potentiellement dangereux en présence d’une maladie rénovasculaire importante ou d’une déplétion volumique, ou en combinaison avec des anti-inflammatoires non-stéroïdiens (AINS) ou des inhibiteurs de la cyclooxygenase-2 (COXIBs) (voir description plus loin dans ce chapitre).
La présence d’une rétinopathie diabétique chez un patient avec une MRC peut aussi influer sur la cible de PA et le choix du médicament, comme décrit dans le chapitre 4.
En s’appuyant sur ces considérations, le Groupe de Travail conclut qu’une bonne pratique clinique consiste à évaluer le bénéfice-risque du traitement antihypertenseur pour chaque patient et adapter le traitement en conséquence.

2.2 Lors de la mise en place d’un traitement antihypertenseur chez un patient avec une MRC, l’interroger sur d’éventuels vertiges orthostatiques et vérifier régulièrement s’il y a une hypotension orthostatique (pas noté).

JUSTIFICATION

Les patients avec une MRC, en particulier les plus âgés (31) et les patients diabétiques avec une neuropathie autonomique, sont sujets à l’hypotension orthostatique, (44-45) qui peut être exacerbée par une déplétion volémique.
De nombreux patients avec une MRC nécessitent une combinaison de médicaments antihypertenseurs comportant des vasodilatateurs, qui peuvent majorer l’hypotension orthostatique.
Ceci peut entraîner des vertiges orthostatiques, diminuer l’adhésion au traitement, et dans des cas extrêmes, des syncopes ou des chutes avec des blessures graves.
De ce fait, il est judicieux de contrôler régulièrement s’il y a des symptômes de vertiges orthostatiques et de comparer la PA en position couchée, assise et debout, chez les patients avec une MRC, particulièrement avant et après un changement de traitement.

MODIFICATION DU MODE DE VIE

L’impact des facteurs liés au mode de vie sur la PA, le risque cardiovasculaire et d’autres maladies, est bien documenté.
Des études observationnelles de la population générale ont lié des facteurs tels que l’apport en sel, (46) le poids et l’indice de masse corporelle (IMC) (47), la fréquence de l’activité physique (48), la consommation d’alcool (49), avec le niveau de la PA.
Des essais cliniques randomisés portant sur plusieurs de ces facteurs ont été réalisés, et les résultats ont conduit les auteurs des recommandations sur la PA dans la population générale, (9) (eg JNC 7) à formuler des recommandations spécifiques considérant le mode de vie comme un facteur clé dans la prise en charge de l’hypertension.

Les individus avec une MRC ont généralement des valeurs de PA plus élevées (9) que celles ayant une fonction rénale normale et leur PA peut être particulièrement sensible à certains facteurs liés à leur mode de vie.
Par exemple, un apport élevé en sel peut avoir un impact potentiellement plus important chez les patients avec une MRC que chez ceux n’ayant pas de MRC, car la MRC peut réduire l’excrétion sodée dans les urines.
Les patients avec MRC sont également plus sensibles aux dommages liés aux interventions sur le mode de vie ; par exemple, une personne atteinte d’une maladie tubulaire avec une perte rénale de sel, peut avoir un risque augmenté d’hypovolémie, en cas de diminution de l’apport en sel [NDT : Ces patients avec perte de sel ne sont jamais hypertendus, le problème se pose donc peu en pratique].
De plus, des interventions potentielles sur le mode de vie, un surcroit d’activité physique par exemple, peuvent être difficiles pour des patients avec une MRC, en raison de niveaux d’énergie réduits.

Modifier le mode de vie permet de diminuer la PA de manière simple, peu coûteuse et efficace, en améliorant également certains critères (eg changement du niveau de lipides par un régime et de l’exercice et de la fonction hépatique en modérant la consommation d’alcool).

Ces changements de mode de vie étant applicables à une population générale et potentiellement applicables à peu de frais, dans le monde entier, le Groupe de Travail estime que plusieurs de ces changements sont suffisamment importants pour justifier une note de niveau 1, la solidité de ces arguments variant selon le risque d’effet indésirable chez les patients avec une MRC.

2.3 Encourager une modification du mode de vie pour diminuer la PA chez les patients avec une MRC et à long terme, améliorer les événements cardiovasculaires ou autres :

2.3.1 Nous recommandons de parvenir à un poids idéal et de le maintenir (IMC de 20 à 25). (1D)

JUSTIFICATION

  • Perdre du poids diminue la PA dans la population générale.
  • Des études observationnelles montrent que perdre du poids réduit la PA chez les patients avec une MRC.
  • Perdre du poids apporte d’autres bénéfices pour la santé des patients avec une MRC, dont une diminution de l’albumine urinaire, un profil lipidique amélioré et une sensibilité accrue à l’insuline.

La prévalence de l’obésité est très forte dans les pays occidentaux et augmente rapidement dans les pays développés et en voie de développement, dans le monde entier.
Une relation forte existe entre le poids corporel (généralement défini par l’IMC) et les niveaux de PA dans la population générale (50-52).
Comparées à une personne de poids normal, les personnes en surpoids ou obèses tendent à avoir des valeurs de PA plus élevés, des anomalies d’autres paramètres cardiovasculaires (i.e. dyslipidémie (52)), et un risque augmenté d’événements cardiovasculaires.

Poids et PA.

Il a été qu’un montré qu’une perte de poids diminue la PA chez des personnes en surpoids, dans la population générale.
Une revue systématique (53) publiée en 2006, identifie 14 essais évaluant les effets d’un changement de régime sur la PA dans la population générale, dont 2 évaluent les effets d’une perte de poids chez les personnes en surpoids.
Plusieurs parmi les 14 essais ajoutent d’autres modifications au régime (i.e. un apport augmenté en fruits et légumes et une diminution du sel) et au mode de vie (i.e. plus d’activité physique).
Les essais ont duré entre 8 et 52 semaines et ont inclus surtout des participants avec des valeurs de PA élevées.
La qualité des essais a été généralement insuffisante.
Dans l’ensemble, la modification du régime réduit la PA systolique de 6.0 mmHg (intervalle de confiance IC 95 % 3.4-8.6) et la PA diastolique de 4.8 mmHg (IC 95 % 2.7-6.9).
Une hétérogénéité importante est relevée dans les résultats des essais.

Les données disponibles sur les effets d’une perte de poids chez les patients avec une MRC, ont été systématiquement passées en revue par Navaneethan et al. (54).
Seuls deux essais randomisés sont identifiés mais 11 études observationnelles sont aussi incluses. La gamme des interventions chirurgicales et non-chirurgicales est évaluée.
Toutes les interventions, prises ensemble, entraînent une perte de poids significative chez les patients avec une MRC.
Ceci est associé à une réduction de l’excrétion urinaire de protéines (décrite dans deux études) mais n’a aucun effet sur le DFGe, probablement en raison de la nature à court terme de ces études.
Des effets sur la PA ne sont pas signalés dans les essais cliniques randomisés, alors que les études observationnelles retrouvent des diminutions régulièrement importantes et significatives de la PA, comparées aux valeurs de départ, à la fois pour les pertes de poids non-chirurgicales (différence moyenne pondérée de la PA 9.0 mmHg ; IC 95 % 3.7-14.2 mmHg ; P < 0.0001), et pour les pertes de poids chirurgicales (différence moyenne pondéré, 22.6 mmHg ; IC 95 % 19.1-26-2 ; P < 0,0001).
Ainsi, la perte de poids améliore probablement la PA chez les patients avec une MRC, bien que des essais cliniques randomisés de haute qualité soient nécessaires pour confirmer ces résultats.

Poids corporel et événements.

Dans la population générale, le surpoids et l’obésité sont clairement associés à un risque accru d’événements cardiovasculaires et de décès (52).
Une relation en « J » est décrite dans de nombreux rapports, révélant un risque augmenté également chez les personnes en sous-poids (i.e. IMC < 18.5).
Des essais cliniques randomisés démontrent qu’une perte de poids diminue l’incidence de diabète (55), mais les effets bénéfiques sur les événements cardiovasculaires ou sur la survie, restent à démontrer.
De fait, certains essais cliniques randomisés utilissant des agents pharmacologiques pour induire une perte de poids, ont été arrêtés prématurément en raison d’effets indésirables involontaires et imprévus de ces agents (i.e ; rimonabant et sibutramine) (56-57).

Les données sont moins évidentes pour les patients avec une MRC.
L’obésité est citée comme un possible potentialisateur de la progression de la MRC ; cependant, les données fiables sont rares.
De nombreuses études observationnelles suggèrent que chez les patients avec une MRC à un stade avancé et dialysés, et particulièrement hémodialysés, le pronostic est meilleur chez les personnes en surpoids que chez celles qui ne le sont pas. (58-59).
D’autres études rapportent des résultats contradictoires (60).
Il est possible que ces observations soient dues à une causalité inverse, le mauvais pronostic étant induit par la malnutrition sous-jacente ou l’inflammation, chez des patients de faible poids et pourrait aussi refléter les différences de proportion entre les muscles et la graisse chez les patients avec une MRC, par rapport aux patients sans MRC.
Ces données doivent donc être interprétées avec prudence.
Pour les personnes en surpoids, la méthode utilisée pour réduire le poids corporel est importante dans le contexte d’une MRC.
Les régimes amaigrissants, populaires et largement recommandés sont généralement riches en potassium et en protéines et peuvent de ce fait augmenter les risques d’hyperkaliémie et de progression de la MRC chez les patients atteints de MRC.
Comme les avantages et inconvénients potentiels n’ont pas été spécifiquement étudiés dans la population avec une MRC, ces régimes ne sont pas recommandés.
Dans l’ensemble, les données disponibles suggèrent que parvenir à un poids idéal et à son maintien améliore les valeurs de la PA et les résultats à long terme de la MRC. Ceci est particulièrement vrai pour les personnes avec une MRC de stade 1-2.
Pour les patients avec une MRC à un stade plus avancé, la prudence est de mise car la malnutrition est associée à des effets indésirables.
Du fait qu’un poids élevé peut être protecteur chez les patients avec une MRC 5D, il peut y avoir des risques à encourager une perte de poids chez les patients avec une MRC à un stade avancé.
D’où la recommandation 2.3.1 notée 1D.

2.3.2 : Nous recommandons de diminuer l’apport en sel < 90 mmol/j (<2 g) de sodium (correspondant à 5 g de chlorure de sodium), sauf contre-indication. (1C)

JUSTIFICATION

  • Réduire l’apport en sel diminue la PA dans la population générale.
  • Chez les patients avec une MRC et un DFGe réduit, une rétention de sel est associée à une augmentation de la PA.

Une relation entre apport journalier de sel et valeurs de la PA est reconnue depuis longtemps, et l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS) a appelé à réduire les apports en sel pour améliorer les niveaux de PA http://www.who.int/cardiovascular_d... (61).

La réduction des apports en sel diminue clairement la PA de manière modérée, comme le démontre une revue systématique de 7 essais (53), la plupart d’entre eux évaluant l’impact d’une restriction en sel limitée à 4 à 6 g (70-100 mmol).
Dans l’ensemble, les valeurs de la PA diminuent, comparées aux niveaux de départ : la PAS baisse de 4.7 mmHg (IC 95 % 2.2-7.2) et la PAD de 2.5 mmHg (IC 95 % 1.8-3.3).
Une hétérogénéité modérée a été observée pour les effets sur la PA systolique, mais est corrigée par l’exclusion d’un essai atypique.
D’autres revues systématiques comprenant un groupe différent d’essais, suggèrent des bénéfices similaires mais moindres (62).

Les modifications du bilan sodé contribuent probablement significativement aux valeurs élevées de PA chez les patients avec une MRC.
Bien qu’il n’y ait pas d’essai clinique randomisé à large échelle de restriction sodée chez les patients avec une MRC, il n’y a aucune raison de penser que l’on n’observerait pas de baisse de la PA dans cette population.

La réduction des apports en sel pourrait pourrait avoir un effet encore plus important pour abaisser la PA chez les patients avec une MRC qui ont généralement une rétention hydrosodée et cette intervention devrait être systématiquement discutée avec ces personnes.
Un régime pauvre en sodium s’est révélé de plus capable de réduire la PA et les valeurs d’albumine et de protéines urinaires, à court terme, chez des patients traités par ARA2 (63-66) et devrait être prise en compte chez ceux ayant une PA élevée et ne répondant pas bien aux IEC et aux ARA2.

Certaines formes de MRC peuvent être associées à des pertes de sel par le rein.
Les personnes atteintes peuvent avoir un risque plus élevé de déplétion volumique et de perturbations électrolytiques, potentialisé par une restriction sodée.
Le volume extracellulaire doit être étroitement surveillé chez les patients avec une MRC, lors d’une restriction en sel. Des études récentes suggérant qu’une faible excrétion urinaire de sodium (et donc peut-être un apport de sel alimentaire réduit) est associée à une mortalité plus élevée chez les diabétiques, doivent encore être confirmées ou expliquées (67-68).

La restriction sodée étant un facteur peu coûteux et important dans la diminution de la PA dans la population générale mondiale, cette intervention est jugée comme une recommandation de niveau 1.
Mais du fait que les éléments probants pour les patients avec une MRC incluent seulement des essais cliniques randomisés, de petite taille et à court terme, la recommandation 3.2.2 est notée 1.C

2.3.3 : Nous recommandons un programme d’activité physique compatible avec l’état de santé et la tolérance cardiovasculaires, d’au moins 30 minutes, 5 fois par semaine. (1D)

JUSTIFICATION

  • L’augmentation de l’activité physique est associée à un large éventail de résultats positifs pour la santé, à travers une grande variété de mécanismes.
    On retrouve une relation inverse nette entre exercice et PA moyenne quotidienne, dans un grand nombre de données épidémiologiques anciennes dans la population générale, bien que l’exercice puisse entrainer une augmentation physiologique modeste et aiguë de la PA, pendant la durée de l’exercice.

Les effets de l’exercice physique sur la PA dans le cadre d’essais cliniques randomisés, ont été systématiquement passés en revue dans la population générale (53).
La plupart des 21 essais cliniques randomisés inclus dans la revue, ont étudié l’efficacité de 3 à 5 séances hebdomadaires d’exercice aérobique, d’une durée de 30 à 60 minutes.
Dans l’ensemble, le groupe exercice obtient une réduction moyenne de la PA systolique de 6.1 mmHg par rapport au stade initial (IC 95 % 2.1-10.1) et de 3.0 mmHg (IC 95 % 1.1-4.9) pour la PA diastolique.
Les effets sont légèrement réduits par l’exclusion d’un essai de l’analyse (pour arriver à des réductions moyennes de 4.6 et 2.6 mHg, respectivement), mais l’hétérogénéité modérée est maintenue dans les résultats.

Aucun essai clinique randomisé dans la population avec une MRC n’a été trouvé.
Une analyse observationnelle post hoc (69) de l’étude MDRD (Modification of Diet in Renal Disease) ne retrouve pas de relation précise entre le niveau d’activité physique au départ et le risque ultérieur de décès, bien qu’une tendance à obtenir de meilleurs résultats soit observée chez les personnes actives (70-71).
Deux études plus importantes du US Renal Data System observent que les patients sédentaires avec une MRC-5, ont un risque plus élevé de décès que les actifs.
Toutes ces études sont observationnelles et nécessitent des données complémentaires.
Le bénéfice de l’activité physique sur la PA et sur la santé en général, semble être identique dans la population avec une MRC ou dans la population générale, sans justification forte pour des recommandations différentes.
Sur cette base, la Recommandation 2.3.3 est notée 1D.

2.3.4 Nous recommandons de limiter la consommation d’alcool à au plus 2 verres standard par jour pour les hommes et au plus 1 verre standard par jour pour les femmes (2D)

JUSTIFICATION

Il est prouvé que l’alcool produit des augmentations à la fois aiguës et chroniques de la PA, suggérant qu’une diminution de la consommation d’alcool peut abaisser la PA.
Dans une revue systématique de 4 essais, (53) la diminution de la consommation d’alcool dans la population générale, entraîne une baisse de la PA systolique de 3.8 mmHg (IC 95 % 1.4-6.1) et une baisse de la PA diastolique de 3.2 mmHg (IC 95 % 1.4-5.0), avec aucune hétérogénéité dans les résultats.

Aucune donnée spécifique aux patients avec une MRC n’a été trouvée, mais les effets sont supposés être identiques.
La plupart des données suggèrent qu’il n’y a pas de risque jusqu’à 2 verres standard par jour pour un homme et 1 verre standard pour une femme.
La définition du verre standard varie de 8 à 19.7 g d’alcool, entre les différents pays (voir http://whqlibdoc.who.int/hq/2000/wh... (72).
10 g d’alcool équivalent à 30 ml de spiritueux, 100 ml de vin, 285 ml de bière forte et 425 ml de bière légère.
Le bénéfices d’une limitation de l’alcool sur la PA et sur la santé en général, semblent être identiques dans la population ayant une MRC et la population générale, sans justification forte pour des recommandations.
Sur cette base, la Recommandation 2.3.4 est notée 2D.

AUTRES INTERVENTIONS

Le tabac.

Le tabagisme ou l’exposition à la fumée de tabac figurent clairement parmi les facteurs de risques cardiovasculaires les plus importants à modifier dans la population générale et chez les patients avec une MRC.
Bien que cela n’ait pas un impact clair et direct sur la PA à long-terme, éviter l’exposition à la fumée de tabac est un aspect essentiel de la réduction du risque cardiovasculaire, mais à ce jour il n’existe pas d’essai clinique randomisé spécifique dans la population avec une MRC.

Supplémentation alimentaire.

Les effets d’une supplémentation en potassium sur la PA ont été évalués dans un certain nombre d’études (53).
Elles donnent des résultats contradictoires, certaines indiquant un bénéfice mais pas toutes.
Les patients avec une MRC ont souvent une capacité d’excrétion du potassium réduite, particulièrement lorsque le DFGe baisse, si bien que le risque d’hyperkaliémie peut augmenter.
En l’absence d’études spécifiques démontrant un bénéfice chez les patients avec une MRC, nous ne pouvons pas recommander la supplémentation en potassium pour réduire la PA chez ces patients.

Il en est de même des données concernant la supplémentation en magnésium, avec certaines études mais pas toutes, suggérant un bénéfice vis à vis de la PA (53,73).
Bien que l’hypermagnésémie ne soit pas un problème fréquent chez les patients avec une MRC, une supplémentation en magnésium ne peut pas être recommandée en l’absence de données spécifiques, démontrant sa sûreté et son efficacité.

Il est démontré dans un certain nombre d’essais cliniques randomisés et de revues systématiques (53,74), qu’une supplémentation en huile de poisson produit des baisses légères mais significatives de la PA.
Les mécanismes de ces effets restent cependant incertains, et la sûreté de l’huile de poisson n’a pas été clairement démontrée chez les patients avec une MRC.
Bien qu’il existe des données soutenant l’utilisation d’huile de poisson chez les patients avec une néphropathie à IgA, (75) il est prématuré de recommander ce traitement pour diminuer la PA dans la population avec une MRC.

 
 

Voir en ligne : KDIGO