Au moment de la présentation, il est difficile de savoir si un patient avec une pyélonéphrite a une infection compliquée ou non compliquée. De façon pragmatique, une infection urinaire est considée comme non compliquée lorsquelle survient chez une jeune femme non enceinte en bonne santé apparente (pas dantécédents pathologiques notamment urologiques) et est considérée comme compliquée dans tous les autres cas.
La pyélonéphrite aiguë doit être distinguée de la pyélonéphrite chronique, une forme de maladie tubulo-interstitielle chronique liée à une obstruction chronique ou à un reflux vésico-urétéral, avec ou sans infection récidivante.
Alors que la prévalence de l'infection urinaire est relativement bien connue dans les différents groupes d'âge, la plupart des études ne distinguent pas la pyélonéphrite aiguë du cadre général des infections urinaires. Les facteurs de risque présumés de pyélonéphrite aiguë non compliquée sont les mêmes que ceux de l'infection urinaire basse, en particulier les rapports sexuels, le recours à des spermicides et des antécédents d'infection urinaire.
Escherichia coli est le principal agent pathogène, responsable de 85 % des cas dinfections non compliquées de l'appareil urinaire haut et bas. Staphylococcus saprophyticus est parfois en cause mais plus fréquemment pour la cystite que pour la pyélonéphrite. De façon occasionnelle, d'autres Entérobactéries, comme Protéus mirabilis, Klebsielles ou Entérocoques sont responsables de pyélonéphrite aiguë. Ureaplasma urealyticum et Mycoplasma hominis peuvent plus rarement être responsables d'épisodes de pyélonéphrite.
Principaux uropathogènes responsables de pyélonéphrite aiguës (compliquées *)
E. coli
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81 % |
Klebsiella
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3.6 % |
Enterobacter
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2.2 % |
Proteus mirabilis
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1.8 % |
M. morganii
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1.3 % |
Pseudomonas aeruginosa (*)
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3.1 % |
Acinetobacter (*)
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0.9% |
Staphylocoques (*)
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3.1 % |
Entérocoques (*)
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2.6 % |
Autres
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0.4 % |
La pyélonéphrite survient chez la femme lorsque les agents uropathogènes de la flore fécale colonisent le vagin proximal, remontent vers la vessie puis vers les reins via les uretères. Il n'est pas parfaitement établi si une infection vésicale précède toujours le développement d'une pyélonéphrite aiguë non compliquée car chez certaines femmes la pyélonéphrite précède les symptômes de cystite. Cependant une pollakiurie est retrouvée chez pratiquement toutes les femmes ayant une pyélonéphrite aiguë suggérant qu'une infection vésicale concomitante est la règle.
Chez les patientes avec un tractus urogénital normal, la pyélonéphrite est causée presque exclusivement par des uropathogènes ayant des déterminants de virulence bien reconnus. Les souches d'Escherichia Coli uropathogènes en cause ont acquis les éléments génétiques augmentant leur capacité à coloniser, envahir et à survivre dans l'appareil urinaire.
La pyélonéphrite aiguë non compliquée est suggérée par une douleur lombaire, nausées et/ou vomissements, une fièvre supérieure à 38°, et une tension douloureuse de l'angle costo-vertébral. Des signes de cystite peuvent ou ne pas être associés.
Lexpression clinique de la pyélonéphrite aiguë est très variable, depuis une maladie relativement modérée jusqu'à une situation gravissime mettant en jeu le pronostic vital. Le risque vital est faible chez les sujets jeunes, les femmes en bonne santé avec une infection non compliquée mais ce risque augmente considérablement en cas de survenue dun syndrome septique avec ou sans choc, dune insuffisance rénale aiguë et/ou dun syndrome de défaillance multiviscérale.
La pyurie est présente dans tous les cas de pyélonéphrite aiguë et son absence suggère un diagnostic différent. L'hématurie est fréquente et permet habituellement de différencier l'infection urinaire de l'urétrite et de la vaginite. La présence d'une hématurie n'est cependant pas prédictrice d'une infection compliquée et ne nécessite pas un traitement spécifique plus prolongé. La plupart des patients avec une pyélonéphrite aiguë ont une hyperleucocytose, une augmentation de la vitesse de sédimentation et de la protéine C réactive. 90 % environ des pyélonéphrites aiguës sont associées à une bactériurie significative supérieure à 105 colonies/ml. Cependant certains patients peuvent avoir une bactériurie inférieure 103 ou 104. Les hémocultures sont positives chez 15 % des femmes ayant une pyélonéphrite aiguë non compliquée.
Le diagnostic de pyélonéphrite aiguë peut être fait dans la majorité des cas à partir de l'histoire clinique et de l'examen. En cas de doute avec une infection gynécologique, un examen pelvien doit être réalisé (voir cystite).
L'analyse urinaire doit être réalisée à la recherche de pyurie à chaque fois qu'une pyélonéphrite est suspectée. Bien que présents de façon inconstante, les cylindres leucocytaires indiquent l'origine rénale de la pyurie. Une coloration de Gram sur urines fraîches permet de distinguer les bactéries gram-négatives versus gram-positives, ce qui peut influencer le choix du traitement antibiotique empirique. Un test de grossesse doit être réalisé s'il y a le moindre doute concernant les dernières règles ou la contraception.
L'examen bactériologique urinaire et l'antibiogramme doivent être réalisés systématiquement chez les femmes ayant une pyélonéphrite aiguë car il existe un risque potentiel de séquelles si le traitement antibiotique est inapproprié.
Les méthodes rapides de détection de bactériurie, comme le test aux nitrites ne sont pas suffisamment fiables pour l'évaluation de patients avec une suspicion de pyélonéphrite : la sensibilité est insuffisante pour détecter des infections urinaires avec bactériurie faible ou certaines espèces d'agents uropathogènes (voir cystite).
L'indication des hémocultures semble pouvoir se limiter aux patients qui nécessitent une hospitalisation.
En cas de première PNA chez une femme jeune sans antécédents urologiques ou néphrologiques une radiographie de labdomen sans préparation et une échographie rénale sont les deux seulks examens à demander pout écarter tout obstacle urologique.
La décision d'hospitaliser repose sur une stratification du risque selon plusieurs critères. Les indications de l'hospitalisation sont :
- impossibilité de maintenir un apport hydrique oral ou de prendre les médicaments,
- craintes concernant la compliance au traitement,
- doutes sur le diagnostic,
- mauvaises conditions sociales
- atteinte de l'état général avec fièvre importante et douleurs.
- hypotension artérielle et crainte de choc septique
Un traitement à domicile peut être envisagé chez des patients sélectionnés (absence de signes de gravité, absence déléments en faveur dune IU compliquée, absence de mauvaises conditions sociales) et sous surveillance stricte.
La guérison de l'infection du haut appareil urinaire est plus étroitement corrélée avec une concentration élevée de l'antibiotique dans la médullaire rénale quavec les concentrations sanguines ou urinaires du médicament. Ceci indique le recours préférentiel aux médicaments assurant une haute concentration tissulaire rénale : les aminoglycosides et les fluoroquinolones plutôt que les bétalactamines. La nitrofurantoïne ne doit pas être utilisée pour le traitement de la pyélonéphrite car ce produit ne permet pas d'obtenir des concentrations tissulaires suffisantes.
La connaissance du profil de susceptibilité aux antibiotiques des uropathogènes communautaires lorsqu'elle est disponible, permet également de guider la décision thérapeutique pour le choix du traitement empirique.
L'ampicilline, les associations aminopénicilline + inhibiteurs de ß-lactamase et les sulfonamides ne doivent pas être utilisés pour une thérapie empirique en raison du haut risque de résistance parmi les uropathogènes en cause. Le cotrimoxazole oral ou parentéral ne doit pas être administré seul comme traitement empirique d'une pyélonéphrite dans les zones où la prévalence de résistance est supérieure à 10 %. Le cotrimoxazole ou d'autres agents peuvent cependant être utilisés si la souche infectante est connue pour être susceptible.
Par contre la résistance aux fluoroquinolones et aux aminoglycosides est très faible dans les infections urinaires non compliquées.
De nombreux traitements, soit par voie orale, soit par voie parentérale peuvent être utilisés chez les patients avec une pyélonéphrite aiguë non compliquée. Une monothérapie est suffisante, lassociation à un aminoside nétatn justifiée quen cas de pyélonéphrite compliquée.
Un traitement oral est indiqué lorsque le patient nest pas en trop mauvais état général et peut tolérer les antibiotiques et l'hydratation per os.
Par exemple, une fluoroquinolone orale, comme la ciprofloxacine (Ciflox®) 500 mg x2 fois par jour, lofloxacine (Oflocet®) 200 mg x 2 par jour ou la levofloxacine 250 à 500 mg 1 fois par jour per os, peuvent être utilisées chez des patients externes, comme traitement empirique initial d'une infection causée par une bactérie gram-négative.
Si un entérocoque est suspecté sur la présence de cocci gram-positif sur la coloration de Gram, l'amoxicilline 500 mg 3 fois par jour per os peut être ajoutée au traitement jusqu'à l'identification définitive de l'organisme en cause.
La céfixime (200 mg x 2) et la cefpodoxime semblent également efficaces pour le traitement d'une pyélonéphrite aiguë non compliquée. La cefixime est peut être moins efficace contre les infections causées par Staphylococcus saprophyticus.
Le traitement parentéral est habituellement nécessaire chez les patients en mauvais état généra, très fébrile ou avec des vomissements.
Chez les patients hospitalisés, la ceftriaxone (Rocephine®) 1 g par jour par voie intra-veineuse ou intramusculaire peut être utilisée avec efficacité si un entérocoque n'est pas suspecté.
Les aminoglycosides 3 à 5 mg/kg en administration unique quotidienne sont efficaces et leur toxicité est faible lorsqu'ils sont utilisés pour de courtes durées et procurent un avantage thérapeutique en comparaison avec les béta-lactamines en raison de la concentration importante et prolongée dans les tissus rénaux.
La ciprofloxacine, l'ofloxacine et la levofloxaxine qui permettent d'obtenir des concentrations élevées dans le rein infecté sont également efficaces pour le traitement parentéral d'une pyélonéphrite non compliquée mais il vaut mieux leur préférer la voie orale si le patient est capable de tolérer une administration orale car les coûts sont moins importants et les concentrations sériques obtenues sont équivalentes.
Les patients avec une pyélonéphrite aiguë non compliquée peuvent généralement être passés à la voie orale à 24 ou 48 heures.
Un traitement d'une durée de 6 semaines n'est pas plus effectif qu'un traitement de 14 jours pour la pyélonéphrite non compliquée mais par contre est responsable de plus d'effets indésirables.
Un traitement à base de béta-lactamines ne doit pas durer moins de14 jours en raison d'un risque inacceptable d'échec. Une étude récente suggère qu'un traitement par ciprofloxacine pendant 7 jours est plus efficace qu'un traitement par cotrimoxazole pendant 14 jours. La différence de résultats est essentiellement liée à une plus forte prévalence de souches résistantes au cotrimoxazole.
Chez des patients en mauvais état et/ou qui répondent plus lentement au traitement, une durée plus longue peut être nécessaire (14 à 21 jours).
La réalisation d'un examen bactériologique systématique à la fin dutraitement chez un patient asymptomatique est souvent faite mais controversée.
Chez les femmes dont les symptômes disparaissent puis récidivent en moins de 2 semaines, une nouvelle culture est nécessaire ainsi qu'un antibiogramme. Si la même souche infectante avec le même antibiogramme est à nouveau isolée, une échographie ou un scanner doivent être réalisés. Une nouvelle cure d'antibiothérapie doit être effectuée avec un autre agent pendant 2 semaines.
Chez les femmes dont les symptômes disparaissent puis récidivent après plus de 2 semaines, l'approche doit être identique à celle d'épisodes sporadiques de pyélonéphrite car l'infection persistante avec le même germe est moins probable.
Une investigation urologique systématique n'est généralement pas nécessaire chez les femmes jeunes en bonne santé avec une pyélonéphrite aiguë non compliquée. La prévalence d'anomalies anatomiques prédisposantes dans ce contexte est inférieure à 5 %. Même chez les jeunes femmes en bonne santé apparente avec une pyélonéphrite récidivante, il est rare de retrouver des anomalies urologiques chez celles qui répondent rapidement au traitement antibiotique. Le scanner rénal au cours d'une pyélonéphrite aiguë non compliquée peut révéler des lésions localisées hypodenses qui, lorsqu'elles sont biopsiées, retrouvent une néphrite interstitielle aiguë avec une infiltration polynucléaire neutrophile marquée et un oedème interstitiel. Ces lésions disparaissent généralement dans les 2 à 3 mois avec un traitement antibiotique approprié mais des cicatrices séquellaires rénales peuvent survenir dans quelques cas.
Une échographie ou mieux un scanner doivent être réalisés si le patient reste fébrile et ne montre pas de signes d'amélioration après 72 heures de traitement afin de pouvoir éliminer une obstruction, un abcès rénal ou périnéphrétique ou d'autres complications de la pyélonéphrite. Dans ce cas, une anomalie urologique est retrouvée chez 1/3 des patientes.
Il est souhaitable de réaliser une évaluation urologique avec un scanner rénal ou une échographie rénale pour éliminer une lithiase ou une uropathie obstructive en cas de pyélonéphrite récidivante ou tout autre facteur de complication est identifié.
2. Pyélonéphrite aiguë compliquée
Il n'est pas toujours possible de distinguer une pyélonéphrite compliquée d'une pyélonéphrite non compliquée sur la simple présentation clinique initiale. Outre les symptômes classiques et les signes de pyélonéphrite non compliquée une infection urinaire compliquée peut être associée à des signes non spécifiques comme asthénie, nausées, douleurs abdominales. Les symptômes peuvent parfois être insidieux et durer depuis plusieurs semaines ou mois avant le diagnostic, contrairement à l'évolution courte sur moins de 3 jours dans la plupart des formes de pyélonéphrite aiguë non compliquée.
Les infections compliquées peuvent également s'associer à une colique néphrétique, et/ou une hématurie macroscopique chez des patients avec une lithiase urinaire. Ces patients avec une lithiase obstructive peuvent développer une forme de pyélonéphrite chronique appelée, pyélonéphrite xanthogranulomateuse au cours de laquelle des lésions pseudotumorales peuvent simuler un cancer du rein.
Une infection urinaire compliquée est généralement associée à une pyurie et à une bactériurie mais ces éléments peuvent être éventuellement absents si l'infection ne communique pas avec le système collecteur (polykystose rénale) ou si le système collecteur est obstrué (calcul). Une coloration de Gram, un examen bactériologique et un antibiogramme doivent toujours être réalisés. Dans ce contexte d'infection urinaire symptomatique compliquée, la bactériurie doit être considérée comme significative lorsqu'elle est supérieure ou égale à 103 colonies/ml et même supérieure ou égale à 102 colonies/ml en cas de mise en place récente d'une sonde urinaire.
A la différence du spectre étroit et très prévisible des agents en cause dans l'infection non compliquée, une très grande variété de bactéries dont la plupart sont résistantes aux différents antibiotiques peut être responsable d'infection compliquée. Escherichia coli reste le germe uropathogène prédominant mais d'autres formes peuvent être mises en évidence comme les Citrobacter, Entérobacter, Pseudomonas aeruginosa, Entérocoque, Staphylocoque aureus et des champignons. Le Staphylocoque saprophyticus par contre est une cause inhabituelle d'infection urinaire compliquée.
La nécessité d'une évaluation radiologique au cours de la pyélonéphrite aiguë dépend de l'âge, des antécédents, de la durée des symptômes à la fois avant et après le traitement antibiotique approprié. Chez la femme, l'incidence d'anomalies urologiques est d'environ 10 % : les calculs rénaux et les atrophies segmentaires corticales résultant d'infections préalables sur reflux vésico-urétéral sont les plus fréquentes. Ces anomalies sont retrouvées surtout chez les patientes ayant une infection persistante ou récidivant rapidement. Le scanner rénal est l'examen le plus sensible pour détecter ces anomalies rénales. Cet examen n'est habituellement pas nécessaire chez les femmes ayant une pyélonéphrite aiguë sauf si l'un ou plus des éléments suivants est présent :
- Symptômes de colique néphrétique ou calculs sur une radiographie de l'abdomen,
- Absence d'apyrexie dans les 72 heures après l'initiation d'un traitement antibiotique approprié, ce qui suggère une obstruction urinaire ou un abcès intrarénal ou périnéphrétique.
- Infection avec un organisme inhabituel comme le Pseudomonas.
- Rechute rapide avec le même micro-organisme après l'arrêt de l'antibiothérapie.
Tous les patients avec une pyélonéphrite compliquée (y compris les femmes enceintes) doivent être hospitalisés. Le grand nombre de conditions cliniques sous-jacentes, le spectre des différents agents étiologiques potentiellement en cause et la fréquence de résistance multiple aux antibiotiques empêchent toute généralisation concernant le traitement antibiotique empirique.
Les anomalies sous-jacentes, anatomiques (calculs, obstructions), fonctionnelles (vessie neurologique) ou métaboliques (diabète non contrôlé) doivent être corrigées dans la mesure où le traitement antibiotique n'est souvent efficace quaprès cette correction du facteur favorisant. Rappelons que toute infection urinaire sur obstacle aigu nécessite une dérivation des urines en urgence.
Le traitement empirique initial relève dune antibiothérapie par voie parentérale. A la différence de l'infection urinaire non compliquée, le Staphylococcus aureus est relativement plus fréquent et si ce germe est suspecté sur la coloration de Gram, le traitement empirique doit être efficace contre ce germe. Une bithérapie demblée est préconisée associant un aminoside à une ß-lactamine (C3G ou aztréonam) ou une fluoroquinolone. Laminoside doit être administré sous la forme dune dose de charge pleine (2.5-3 mg/kg de gentamicine, tobramycine, netilmicine) quelle que soit la fonction rénale. Le traitement dentratien comporte une dose quotidienne unique (adaptée à la clairance de créatinine calculée et aux taux résiduels).
Si un Entérocoque est suspecté sur la base de la coloration de Gram, l'ampicilline 1 à 2 g IV toutes les 6 heures + gentamicine 1 mg/kg IV toutes les 8 heures ou ajustée à la fonction rénale ou pipéracilline-tazobactam 3,375 g IV toutes les 8 heures constituent des traitements à large spectre empiriques raisonnables. L'administration unique quotidienne d'aminoglycoside n'est pas recommandée pour des infections sévères présumées à Entérocoque car ce schéma d'administration ne procure pas une synergie adéquate contre ce type de micro-organisme.
Chez la femme enceinte, les fluoroquinolones doivent être évitées et les béta-lactamines et/ou la gentamicine sont généralement préférées. Dans une étude chez près de 200 femmes enceintes ayant une pyélonéphrite aiguë (80 % d'Escherichia coli) l'ampicilline + la gentamycine par voie intraveineuse, la céphazoline intraveineuse ou la ceftriaxone intramusculaire ont une efficacité équivalente.
Le traitement antibiotique peut être adapté lorsque la souche infectante a été identifiée et l'antibiogramme connu. Un relais oral peut être entrepris rapidement (~5 jours) après l'amélioration, généralement avec une fluoroquinolone ou une C3G orale (cefixime). Après l'instauration d'un traitement antibiotique efficace sur les données de l'antibiogramme, l'amélioration nette doit être obtenue dans les 24 à 48 heures et si cela n'est pas le cas, un nouvel examen bactériologique, une imagerie doivent être réalisés pour éliminer une infection persistante et/ou une anomalie des voies urinaires.
Le traitement doit durer 20 jours au minimum mais un traitement plus prolongé peut être indiqué chez les patients qui ont un facteur compliquant sous-jacent retardant la guérison (néphropathie de reflux, kystes transplantation rénale etc.). Un examen bactériologique urinaire doit être réalisé une à deux semaines après la fin du traitement pour en vérifier l'efficacité.
