Rein du sujet agé

Au cours du vieillissement, d'importantes modifications des structures du rein et de la fonction rénale sont observées. Toutefois la distinction entre des lésions dues à des maladies spécifiques ou au simple vieillissement reste un problème non résolu. Les cliniciens de toutes les spécialités et plus particulièrement les néphrologues et les hypertensiologues doivent être avertis de ces changements parce qu'ils prédisposent à la survenue de troubles hydro-électrolytiques et ont d'importantes implications dans le traitement de nombreuses maladies du vieillard au premier rang desquelles l'hypertension.

A partir de 40 ans la taille et le volume des reins diminuent progressivement pour aboutir à 80 ans à une réduction d'environ 20-30% pour la taille et de 40% pour le volume (1). La diminution de la masse rénale est essentiellement corticale et associée à des modifications du lit vasculaire rénal conduisant à une oblitération du capillaire glomérulaire et à une sclérose des glomérules superficiels. Il s'ensuit une redistribution du flux sanguin vers les glomérules juxta-médullaires. Dans cette zone, la lobulation du floculus glomérulaire diminue parallèlement à l'oblitération progressive des capillaires glomérulaires. A un stade évolué, les glomérules peuvent se résorber et laisser en place un simple vaisseau créant un shunt entre l'artériole afférente et efférente (1-3). Des modifications de l'interstitium à type de fibrose sont également observées et le volume et la longueur des tubules diminuent progressivement avec l'âge mais en proportion avec la réduction de la surface glomérulaire. permettant le maintien de la balance glomérulo-tubulaire. L'examen en microscopie électronique montre un épaississement et une duplication focale de la membrane basale des glomérules et des tubules associée à une accumulation de collagène de type IV. Enfin les vaisseaux sont également touchés par le processus de vieillissement. Les artérioles préglomérulaires sont le siège de dépôts sous endothéliaux de matériels hyalins. L'intima des artères de petit calibre est épaissie et leur media s'hypertrophie. Ces faits ont été constatés chez des patients normotendus toutefois les lumières vasculaires étaient plus réduites chez les hypertendus. Ceci suggére un rôle aggravant de l'HTA dans le vieillissement rénal.

Le flux plasmatique rénal estimé à environ 600 ml/min chez l'adulte jeune, diminue en moyenne de 10% par décennie après 40 ans pour atteindre 300 ml/min à 85 ans (4, 5). Cette réduction est liée principalement à la diminution du flux cortical et apparaît secondaire à la présence de lésions d'endartériosclérose (5).

La filtration glomérulaire diminue également au cours du vieillissement comme l'ont attesté plusieurs études transversales (6) mais aussi longitudinales. En pratique, la filtration glomérulaire décroît en moyenne de 1 ml/min/an à partir de 40 ans conduisant à une situation d'insuffisance rénale chronique modérée chez le sujet âgé. Cette réduction évaluée à 7% par décennie est proportionnellement moins importante que le débit plasmatique rénal. Ainsi, le rapport entre ces deux paramètres appelé fraction filrée et qui est de 0,20 chez le sujet jeune augmente progressivement au cours du vieillissement ce qui est en accord avec les observations anatomiques montrant une préservation préférentielle du flux sanguin destiné aux glomérules juxta-médullaires dont la fraction de filtration est plus élevée (5, 7). La créatinine plasmatique est un marqueur inadéquat de la fonction rénale chez le sujet âgé. En effet, sa production endogène quotidienne et son excrétion dépendent de la masse musculaire qui diminue progressivement avec l'âge. Il résulte qu'une diminution parallèle de la filtration glomérulaire et de la production de créatinine aboutissent à une stabilité de la créatininémie en dépit de la baisse de la filtration glomérulaire. De même la clairance de la créatinine perd chez le sujet âgé son intérêt d'indicateur de la filtration glomérulaire. Les difficultés de recueil des urines et une sécrétion tubulaire accrue en sont les principales raisons (8). Il est donc recommandé de se référer aux formules ou aux nomogrammes établis selon des données anthropométriques (9). Le bien-fondé de ces formules a été parfois contesté, particulièrement chez le sujet très âgé, dans des travaux utilisant des méthodes précises de mesure de la filtration glomérulaire. Toutefois elles donnent des indications suffisantes pour la pratique clinique.

Ainsi l'évaluation de la fonction rénale peut reposer sur le calcul de la clairance de la créatinine à partir de la formule de Cockcroft et Gault (abbréviée COcr) (10) qui tient compte du sexe, de l'âge et du poids.

a = 1,04 chez la femme et 1,23 chez l'homme. L'âge est exprimé en années, le poids en kilo et la créatininémie en µmol/l.

En pratique une femme de 80 ans avec un poids de 60 kg et une créatininémie apparemment "normale" à 100 µmol/l a en fait une COcr à 37 ml/min. Avec une créatinine plasmatique à 200 µmol/l la COcr de cette même patiente n'est plus qu'à 18 ml/min et entre dans le cadre de l'insuffisance rénale sévère. Cette notion est particulèrement importante à prendre en considération notamment lors de la prescription de médicaments dont l'élimination est rénale comme les aminoglycosides ou la digoxine.

Les capacités de concentration et de dilution des urines sont perturbées chez le sujet âgé. Ces modifications concernent essentiellement le métabolisme de l'eau et du sodium. Le vieillard s'adapte difficilement à une restriction sodée sévère expliquant une tendance accrue à la deshydratation extracellulaire en cas d'agression telle que des troubles digestifs ou un régime sans sel trop bien suivi. Chez les sujets agés, on note ainsi un allongement significatif du délai avec lequel l'adaptation rénale permet de diminuer la natriurèse à 10 mmol/j après une restriction aiguë des apports alimentaires de Na de 100 à 10 mmol/j (11). Dans cette étude, le temps nécessaire pour réduire la natriurèse à 50 mmol/j est de -30,9 ± 2,8 h chez le sujet de plus de 60 ans contre 17,6 ± 0,7 h avant 25 ans. Parmi les facteurs responsables de ces modifications du métabolisme rénal du sodium viennent au premier plan l'augmentation de la charge filtrée par néphron restant et surtout une diminution de la réponse du système rénine angiotensine à la déplétion en sodium (6, 12). La baisse de la sécrétion de rénine observée chez le sujet âgé après un stimulus tel que le passage en orthostatisme ou la déplétion sodée a été attribuée à l'expansion volémique liée à la réduction de la filtration glomérulaire et/ou à la diminution de l'activité sympathique (2) . Ce défaut de conservation du sodium a pour conséquence une moindre adaptation du sujet à certaines situations de stress telle qu'une deshydratation extracellulaire induite par des troubles digestifs ou un traitement diurétique (absence de contre-régulation efficace) et le prédispose d'autant plus à l'instabilité hémodynamique et à l'hypotension orthostatique.

A l'inverse la réponse à une charge sodée est diminuée chez le vieillard (2, 13). L'élimination d'une charge en sodium administrée sous forme de 2 litres de soluté salé à 9 äen 3-4 h, est ralentie chez des sujets de plus de 40 ans comparés à une population d'adultes plus jeunes (13). Les raisons de ces variations ne sont pas claires mais des études récentes ont montré une altération du phénomène de natriurèse du "rein âgé" expliquant en partie le mécanisme de l'hypertension sensible au sel du sujet âgé (14).

Bien que la prévalence de l'hyperkaliémie chez le sujet âgé ne soit pas connue, des considérations théoriques et expérimentales permettent de retenir qu'après charge en potassium, la réponse kaliurétique est diminuée chez le vieillard. Parmi les facteurs responsables, la diminution du taux circulant d'aldostérone, principale hormone régulatrice du métabolisme du potassium et la baisse du débit de filtration glomérulaire sont prépondérants. Ce risque plus marqué d'hyperkaliémie doit inciter à la prudence lors de la prescrition d'agents interférants avec le métabolisme du potassium tels que les diurétiques dits "épargneurs du potassium", les inhibiteurs de l'enzyme de conversion, les antiinflammatoires non stéroidiens, les ß-bloquantsÉ

Le pouvoir de concentration du rein en réponse à une restriction hydrique diminue au cours du vieillissement (15). Ainsi l'osmolalité urinaire maximale passe de 1 100 mOsm/kg d'eau à 20 ans à 880 mOsm/kg d'eau à 80 ans (2) . A l'opposé, le pouvoir de dilution des urines évalué par la clairance maximale de l'eau libre est également diminué au cours du vieillissement. Divers facteurs impliqués dans le contrôle de la balance hydrique semblent perturbés chez le sujet âgé. Une diminution de la sensation de soif, une majoration de la libération de vasopressine secondaire à l'augmentation de l'osmolalité induite par la restriction hydrique, une relative insensibilité tubulaire ont été rapportés (16).

Ces anomalies du métabolisme hydrique exposent le vieillard à deux complications sévères mais diamétralement opposées. En cas de limitation à l'accès à l'eau la constitution rapide de troubles de l'hydratation cellulaire se manisfestera par une élévation de la natrémie. A l'opposé une hyperhydratation cellulaire avec hyponatrémie est fréquemment observée notamment lorsque les troubles de la dilution des urines sont aggravés par la prise de diurétiques thiazidiques.

Le vieillissement rénal est associé à des modifications de la fonction rénale concernant essentiellement la filtration glomérulaire et le métabolisme du sodium, du potassium et de l'eau. Cependant ce phénomène de réduction progressive de la filtration glomérulaire n'apparaît pas obligatoire et pourrait être la conséquence de manifestations extra-rénales, comme cela est suggéré par des études longitudinale ou autopsique. Ainsi dans l'étude de Baltimore (17), 35% des 446 sujets âgés de 22 à 97 ans dont la filtration glomérulaire a été évaluée tous les 12 à 18 mois pendant 8 ans, présentent une stabilité de leur fonction rénale. Dans ce travail une relation inverse significativea été mise en évidence entre la pression artérielle moyenne et la vitesse de diminution de la filtration glomérulaire (1). Ainsi le déclin de la fonction rénale pourrait être directement lié à des phénomènes pathologiques notamment hémodynamiques (hypertension artérielle) ou métaboliques (troubles de la glycorégulation, dyslipidémies) peu symptomatiques. A l'appui de cette hypothèse, les données autopsiques mettent en évidence une nette corrélation entre l'existence d'une athérosclérose systémique et l'augmentation de la sclérose glomérulaire avec l'âge (7). Ainsi le vieillissement rénal n'est peut-être pas inéluctable si certains facteurs confondants impliqués dans le développement de la sclérose glomérulaire tels que l'hypertension artérielle, l'hyperlipidémie, le diabète ou certains facteurs nutritionnels sont pris en compte.

Le déclin de la fonction rénale associé au vieillissement a des implications importantes pour la thérapeutique du sujet âgé. En pratique clinique, la posologie des médicaments normalement éliminés par le rein doit être adaptée, notamment certains antibiotiques, certains ß bloquants et la plupart des inhibiteurs de l'enzyme de conversion. La survenue d'effets indésirables liée à la prescription de médicaments antihypertenseurs est observée avec une plus grande fréquence chez le vieillard. Ils concernent essentiellement les troubles hydroélectrolytiques induits par les diurétiques (hyponatrémie) ce d'autant qu'ils sont associés aux IEC responsables d'une aggravation de l'insuffisance rénale fonctionnelle liée à l'hypovolémie induite par la déplétion sodée. Dans un contexte d'hypovolémie et de prise d'IEC, le sujet âgé sera également exposé à des manifestations d'hypotension orthostatique parfois sévères et mal tolérées.

Enfin le sujet âgé présente certaines spécificités pathologiques rénales telle qu'une prévalence accrue de la sténose des artères rénales, le rendant plus susceptibles à certaines erreurs thérapeutiques comme une prescription "aveugle" d'IEC. De plus la polypathologie du vieillard est source de coprescriptions qui non seulement peuvent annuler l'effet d'un traitement antihypertenseur (anti-inflammatoires non stéroidiens) mais aussi potentialiser les effets néfastes de traitements antihypertenseurs sur le rein (par exemple, l'association IEC et AINS source d'insuffisance rénale fonctionnelle et/ou d'acidose hyperkaliémique).