voir la figure "Affiche antituberculeuse d'il y a quelques années.

Au niveau mondial la situation reste très précoccupante avec environ 50 millions de personnes infectées par un BK multirésistant. L'incidence de la TB semble assez directement dépendante du niveau socio-économique du pays concerné.

Quelques rappels concernant l'histoire naturelle de la tuberculose

La primo-infection tuberculeuse est consécutive à l'inhalation du bacille tuberculeux et à son implantation dans l'alvéole pulmonaire. Chez 85 % des personnes immuno-compétentes, cette primo-infection reste latente. Dans 15 % des cas, elle évolue vers une tuberculose-maladie ; le risque étant maximal pendant la première année suivant l'infection (10 % des cas) et plus faible par la suite (estimée à 5 % pour le reste de la vie). Chez les personnes infectées par le VIH, le risque d'évolution vers la tuberculose maladie est de 8 % par an.
La tuberculose n'est contagieuse que dans sa forme pulmonaire. La contagiosité est plus importante chez les malades ayant des BK à l'examen microscopique direct des expectorations. Elle est beaucoup plus réduite lorsque cet examen direct est négatif. Le nombre moyen de sujets infectés par un tuberculeux contagieux sans traitement est de 5 à 10 personnes par an. La contagiosité devient négligeable moins de 2 semaines après le début d'un traitement efficace.

voir la figure Lésions pulmonaires avancées au cours d'une tuberculose pulmonaire : les granulomes comportent des zones de nécrose caséeuse prédominant dans le lobe supérieur. Cet aspect est très évocateur de tuberculose secondaire, cependant des granulomes fongiques (histoplasmose, cryptococcose, coccidioidomycose) peuvent avoir un aspect identique

Toutes les espèces de mycobactéries susceptibles d'infecter l'homme peuvent entraîner une atteinte rénale, la plupart des cas étant liés à un Mycobacterium Tuberculosis.
L'atteinte rénale commence par un envahissement hématogène, soit au moment de l'infection pulmonaire initiale ou moins souvent lors d'une réactivation tardive et d'une dissémination de type milliaire. La dissémination rénale, presque toujours bilatérale, aboutit à la formation de lésions granulomateuses dans les glomérules qui dans la plupart des cas guérissent sans produire de maladie rénale.

voir la figure "Miliaire tuberculeuse : nombreux nodules blanchatres à la surface du rein."

Cependant les granulomes peuvent devenir caséeux, puis se rompre dans la lumière tubulaire jusqu'à 30 ans après l'épisode infectieux initial.

voir la figure "Miliaire tuberculeuse : granulome caséeux centré sur un glomérule (PAS x 270).

Le bacille tuberculeux peut alors entrer dans l'interstitium médullaire aboutissant à la formation de granulomes et de lésions médullaires. Des lésions similaires peuvent survenir dans l'uretère, la vessie et chez l'homme la prostate et l'épididyme.

voir la figure "Tuberculose fibro-caséeuse rénale avec atteinte des uretères.

Présentation clinique et diagnostic

Le début clinique de la tuberculose génito-urinaire est habituellement insidieux, ou se manifeste par des signes peu spécifiques : cystite (particulière par son caractère rebelle, tenace et récidivant), dysurie, hématurie macroscopique et douleurs lombaires. Certains patients sont totalement asymptomatiques et chez lesquels on découvre une hématurie microscopique et/ou une pyurie. Ces anomalies urinaires sont présentes dans plus de 90 % des cas.
Une protéinurie abondante et des cylindres sont typiquement absents et la créatinine plasmatique peu modifiée initialement.
L'urine est classiquement stérile quoique certains patients puissent avoir une bactériurie simultanément.
La présence d'une atteinte extrarénale (fièvre, perte de poids, toux, hémoptysie) est peu fréquente à ce stade dans la mesure où la rupture des granulomes glomérulaires est un évènement aléatoire indépendant de l'activité de la maladie dans d'autres parties de l'organisme.
Une hypertension artérielle sévère est une complication moins fréquente de la tuberculose rénale. L'élévation de la pression artérielle est médiée par l'activation du système rénine-angiotensine et résulte dans la prolifération intimale des vaisseaux dans ou à proximité de l'inflammation, ceci entraînant une ischémie segmentaire et la libération de rénine.

voir la figure "Hyperplasie de l'appareil juxtaglomérulaire et hypersécrétion de rénine responsable d'une hypertension artérielle au cours d'une tuberculose rénale"

Le diagnostic de tuberculose génito-urinaire est suspecté à partir des symptomes, des anomalies urinaires et de la notion d'antécédents de tuberculose et d'intradermoréaction (IDR) positive.

voir la figure "IDR phlycténulaire au cours d'une tuberculose"

Les examens radiologiques, notamment l'urographie intra-veineuse (UIV) sont le plus souvent utiles. L'UIV peut être normale au stade précoce de la maladie mais des anomalies plus ou moins sévères sont habituellement présentes lorsque le patient devient symptomatique.

Les modifications les plus précoces sur lUIV comprennent :

• des érosions du fond des calices,
  
• un émoussement des calices,
  
• rétrécissement d'une tige calicielle avec dilatation d'amont,
  

  voir la figure "Amputation du groupe caliciel supérieur et sténose rétractile du bassinet (UIV).

Au stade suivant, les lésions sont plus évocatrices

• la caverne, cavité irrégulière reliée au calice parfois séparée,
  
• nécrose papillaire,
  
• encoches corticales ou calcifications,
• des lésions moins spécifiques, de type sténose urétérale avec dilatation d'amont, rein muet ou encore anomalies vésicales (petite vessie arrondie, scléreuse, éventuellement calcifiée).

  voir la figure "Sténose inflammatoire tuberculeuse. A gauche, lésion calicielle inférieure, pyélique, iliaque. A droite après deux mois de traitement, la sténose de l'uretère iliaque a disparu. Cependant le groupe caliciel inférieur gauche est exclu et le bassinet rétracté.

  
  

Les lésions avancées de la tuberculose sont plus caractéristiques car les calcifications sont prédominantes : reins "mastic" ou vessie "porcelaine" .

voir la figure "Vessie porcelaine au cours d'une tuberculose urinaire".

voir la figure "Rein "mastic" calcifié en masse, séquelle de tuberculose rénale. Ce rein n'est plus fonctionnel".

voir la figure Scanner rénal au cours d'une tuberculose avancée : dilatations calicielles et amincissement cortical en regard, calcifications en masse du parenchyme à droite et à gauche.

Ces anomalies peuvent être unilatérales ou bilatérales et ressemblent à celles observées dans la pyélonéphrite chronique bactérienne ou la nécrose papillaire dues à d'autres causes, comme la néphropathie par abus d'analgésiques.

C'est la combinaison de l'atteinte du haut et du bas appareil urinaire qui suggère très fortement la présence d'une tuberculose génito-urinaire. Les signes d'atteinte extrarénale comportent des rétrécissements urétéraux simples ou multiples, une vessie rétractée et chez l'homme des calcifications des déférents et des vésicules séminales ou de la prostate.
L'imagerie doit faire systématiquement rechercher des lésions associées, notamment spondylodiscite, parfois visible sur l'abdomen sans préparation ou encore pulmonaires (lésions stellaires, adénopathies, lésions excavées des sommets).

La confirmation du diagnostic nécessite la démonstration du bacille tuberculeux dans l'urine ou sur un prélèvement biopsique (granulome avec nécrose caséeuse et parfois le BK) lors dune cystoscopie (qui montre des ulcérations ou des granulations spécifiques).
La découverte d'un micro-organisme acido-alcoolo-résistant dans le sédiment urinaire avec une coloration de Ziehl-Nielsen ou une technique de colorant fluorescent n'est pas pathognomonique de cette infection car des mycobactéries non pathogénes peuvent être présentes de façon intermittente. D'autre part des faux négatifs de l'examen direct sont également possibles.

voir la figure "Bacille de Koch acido-alcoolo-résistant dans l'urine".

Une culture urinaire doit donc être réalisée et doit être positive chez tous les patients ayant une maladie active et chez lesquels n'a pas été entrepris un traitement antituberculeux. La positivité de la culture reste la pierre angulaire du diagnostic. Trois à six échantillons prélevés sur les urines du matin doivent être réalisés pour optimiser la probabilité d'un résultat positif. En effet, les bacilles sont émis dans l'urine de façon intermittente et seulement 30 à 40 % des échantillons isolés sont positifs même chez les patients ayant une maladie active.

voir la figure "Cultures positives de BK sur mileu spécifique".

La place des nouvelles techniques de diagnostic rapide de la tuberculose par amplification génique (PCR) n'est pas bien établie au cours de la tuberculose génito-urinaire. Dans un contexte clinique évocateur, la positivité d'un tel examen permet de démarrer rapidement le traitement antituberculeux en attendant l'identification formelle de la mycobactérie sur un milieu de culture conventionnel ce qui nécessite 4 à 8 semaines. Il faut cependant savoir qu'une telle approche n'a pas été validée en ce qui concerne le diagnostic de la tuberculose génito-urinaire, qu'un examen négatif n'exclut en rien la tuberculose urinaire (faux négatif).

Traitement médical de la tuberculose urinaire

Le traitement approprié avec les agents antituberculeux est efficace en éradiquant l'infection active chez pratiquement tous les patients. Cependant des séquelles peuvent persister et en particulier le rétrécissement urétéral peut continuer à progresser au cours du traitement en raison des processus de cicatrisation rétractile et aboutissant au rétrécissement urétéral complet. Une surveillance régulière de la perméabilité des voies urinaires, notamment urétérale doit donc être effectuée tous les 6 mois (échographie, urographie intra-veineuse) au cours des 2 premières années de traitement antituberculeux.

Pour mémoire, voici un résumé des recommandations concernant le traitement antibiotique de la tuberculose émises par le CDC d'Atlanta (1994).

Traitement de la tuberculose : Recommandations du CDC d'Atlanta

Un traitement de 6 mois associant isoniazide (INH), rifampicine et pyrazinamide pendant 2 mois, suivi par une association isoniazide et rifampicine pendant 4 mois est le traitement de choix chez les patients ayant un micro-organisme sensible et qui adhèrent au traitement. L'éthambutol doit être inclus au traitement initial jusqu'aux résultats des examens de sensibilité sauf sil y a une très faible probabilité de résistance aux médicaments : - moins de 4 % de résistance primaire à l'isoniazide dans la population de référence (pour mémoire la prévalence de résistance primaire à l'isoniazide en France métropolitaine est de l'ordre de 0,5 % en 1996), - pas de traitement antérieur avec des médicaments antituberculeux, - patient non originaire d'un pays à haute prévalence de résistance aux antituberculeux, - absence de contact préalable avec un individu ayant une tuberculose résistante aux médicaments. Ce traitement de 6 mois associant 4 médicaments est effectif, même lorsque l'organisme infectant est résistant à l'isoniazide. Cette recommandation s'applique à la fois aux patients infectés par le HIV ou non. Alternativement, un traitement de 9 mois par isoniazide et rifampicine est acceptable chez les patients qui ne peuvent ou ne doivent pas prendre de pyrazinamide. L'éthambutol peut alors aussi être associé jusqu'aux résultats des examens de sensibilité sauf au cas où il y a une très faible probabilité de résistance aux médicaments. Si une résistance à lisoniazide est mise en évidence, rifampicine et éthambutol doivent être continués pour une période minimale de 12 mois. La tuberculose extra-pulmonaire doit être traitée selon les principes et avec les traitements médicamenteux indiqués pour la tuberculose pulmonaire (il s'agit donc du cas de la tuberculose urogénitale). Le déterminant majeur de la réponse au traitement est l'adhérence du patient au traitement prescrit. Une attention toute particulière doit être apportée aux mesures qui favorisent l'adhérence et qui permettent de s'assurer que les patients prennent les médicaments tels qu'ils sont prescrits. Le recours à des associations fixes de médicaments est fortement encouragée chez l'adulte car ceci peut améliorer l'adhérence et donc réduire le risque de monothérapie inappropriée et le développement secondaire d'une résistance aux médicaments. Il faut essayer dans la mesure du possible de traiter tous les patients par prises directement observées (c'est-à-dire que l'on s'assure effectivement de la prise du médicament).

Traitement chirurgical de la tuberculose urinaire

La chirurgie a des indications maintenant plus rares, généralement réservées aux lésions avancées. Il s'agit d'une chirurgie essentiellement reconstructrice des lésions séquellaires et scléreuses.
Cette chirurgie est effectuée en pratique après au moins 6 semaines d'antibiothérapie. Les sténoses urétérales peuvent bénéficier de la mise en place d'une sonde double J. Une cystoplastie d'agrandissement peut être proposée sur les petites vessies scléreuses. Parfois, on doit se résoudre à la néphro-utérectomie.

Pr T. Hannedouche