Le Professeur soussigné T. HANNEDOUCHE, responsable de l'enseignement à Strasbourg, autorise :

Mme/M.......................................................................................

PRENOM:.....................................................

EPOUSE :.......................................................

Adresse professionnelle : ..............................................................................

Tél. :...........................

Adresse personnelle : .........................................................................................

Tél.: ...........................

à s'inscrire pour l'année universitaire 19....../19......., SOUS RESERVE DE LA REGLEMENTATION EN VIGUEUR ET DES DOCUMENTS PRESENTES PAR LE CANDIDAT

en ........... année du C.U. des Techniques d'Epuration Extra-rénale.

Strasbourg, le......................................

Professeur T. HANNEDOUCHE

Responsable du Diplôme

CETTE AUTORISATION NE CONSTITUE EN AUCUN CAS UN CERTIFICAT DE SCOLARITE ET D'INSCRIPTION DEFINITIVE.