En plus de l'HTA, d'autres facteurs de risque favorisent les maladies cardio-vasculaires. Certains sont modifiables, notamment le tabagisme, les dyslipidémies et le diabète. D'autres ne sont pas modifiables, notamment l'âge, le sexe masculin, les antécédents familiaux ou personnels de maladies cardio-vasculaires. A pression artérielle égale, le risque absolu d'accidents cardio-vasculaires est très augmenté par la présence de ces cofacteurs de risque (études de niveau I).

L'efficacité du traitement de l'HTA pour la prévention des maladies cardiovasculaires a été montrée :

a) chez le patient âgé pour le traitement de l'HTA systolo-diastolique ou systolique isolée ;

b) chez le patient jeune pour l'HTA diastolique ou systolo-diastolique.

A pression artérielle égale, le bénéfice du traitement était d'autant plus grand que le risque cardiovasculaire était plus élevé. Ces données s'appliquent à des patients dont la pression artérielle habituelle et les cofacteurs de risque sont bien définis (recommandation de grade A).

La méthode recommandée pour la mesure de la pression artérielle est la mesure clinique au cabinet médical, par la méthode auscultatoire, au moyen d'un sphygmomanomètre à mercure, le patient étant depuis plusieurs minutes en position assise ou couchée (recommandation de grade A). La mesure est systématiquement répétée. Elle est utilement complétée par une mesure en position debout pour dépister une hypotension orthostatique. Une mesure clinique précise et répétée de la pression artérielle est l'élément essentiel de la décision thérapeutique chez le patient hypertendu. La pression artérielle est variable et influencée par l'environnement du patient, ce qui a conduit à développer la mesure ambulatoire de la pression artérielle (MAPA) et l'automesure à domicile. Ces techniques donnent des mesures de la pression artérielle généralement plus basses que les mesures cliniques. Elles permettent de dépister l'HTA de consultation, dite encore HTA de la blouse blanche , situation où la pression artérielle est habituellement élevée en consultation et habituellement normale en ambulatoire ou à domicile. La preuve d'une amélioration de la prise en charge de l'HTA par l'usage de ces techniques reste cependant à apporter. Le groupe a conseillé d'attendre les résultats des essais en cours avant d'utiliser en routine la MAPA ou l'automesure à domicile.

La définition de l'HTA est un compromis entre les études d'observation montrant que le risque cardiovasculaire croît régulièrement avac la pression artérielle et les essais d'intervention qui ont documenté la réversibilité partielle de ce risque sous traitement antihypertenseur. La définition retenue par la plupart des recommandations antérieures et par le groupe est une pression artérielle systolique (PAS) habituellement > 140 mmHg et/ou une pression diastolique (PAD) habituellement > 90mmHg. En raison d'un risque cardiovasculaire important à court ou moyen terme, une PAS > 180 et/ou une PAD > 110 mmHg justifient la répétition des mesures et généralement la mise en place d'un traitement dans un délai de quelques jours ou semaines. La variabilité de la pression artérielle ne permet pas de présumer du statut tensionnel habituel quand la PAS initiale est entre 140 et 179 mmHg et/ou la PAD entre 90 et 109 mmHg.Dans ce cas, la décision de prescrire ou non un traitement médicamenteux n'est prise qu'au terme d'une période d'observation de 3 à 6 mois, comportant au moins 3 consultations, avec au moins 2 mesures par consultation. Des mesures non médicamenteuses pour abaisser la pression artérielle et agir sur les cofacteurs de risque sont mises en place pendant cette période d'observation (accord professionnel fort).

L'évaluation initiale d'un patient hypertendu recherche un retentissement viscéral, des facteurs de risque cardio-vasculaire asssociés et une cause identifiable d'HTA. Cette recherche est fondée sur l'interrogatoire, l'examen clinique et des examens complémentaires simples et systématiques (voir le Tableau "Examens complémentaires recommandés lors de la prise en charge d'une HTA avant la prescription d'un traitement"). Ces examens doivent être réalisés avant toute prescription médicamenteuse (accord professionnel fort).

• L'échocardiographie est réservée aux patients hypertendus symptomatiques (douleur thoracique, dyspnée d'effort) ou ayant un souffle cardiaque ; elle peut être utile en cas d'anomalies de l'électrocardiogramme (troubles de la repolarisation, bloc de branche gauche). L'écho-Doppler artériel n'est indiqué qu'en présence de symptômes ou d'anomalies de l'examen clinique.
  
• En dehors d'un diabète associé, l'examen du fond d'oeil n'a de valeur décisionnelle que pour les patients ayant une HTA de haut niveau manométrique.
  
• La recherche d'une HTA secondaire par des tests biologiques ou d'imagerie n'est envisagée que si l'interrogatoire, l'examen clinique ou les examens systématiques du tableau I ont fourni une orientation étiologique qu'il faut alors confirmer.
  
• Il est utile de rechercher une HTA secondaire, même en l'absence de signe d'orientation, si les chiffres tensionnels initiaux dépassent 180/110 mmHg ou si l'HTA se montre ultérieurement résistante au traitement, PAS > 160 ou PAD > 100 mmHg au cours d'une trithérapie comportant un diurétique.
  
• Les décisions dans la prise en charge de maladies rares responsables d'une HTA nécessitent une évaluation collégiale. Les décisions associent le médecin traitant à une équipe médicale, chirurgicale et radiologique choisie du fait d'une expérience confirmée dans l'évaluation et la thérapeutique de ces maladies.

Le traitement non médicamenteux de l'HTA fait appel à une diminution des apports sodés à 5 g/j environ, une diminution des boissons alcoolisées à moins de 3 verres/j (vin ou équivalent), la reprise d'une activité physique ou l'augmentation d'une activité physique insuffisante, des mesures diététiques visant à diminuer la surcharge pondérale. Il faut proposer ces mesures à tout patient hypertendu, quel que soit le niveau tensionnel. Le traitement d'éventuels facteurs de risque associés est indispensable : arrêt du tabac, correction d'une dyslipidémie, contrôle d'un diabète (accord professionnel fort).

La décision de prescrire un traitement antihypertenseur médicamenteux est fonction du niveau de la pression artérielle, de l'âge et des cofacteurs de risque (voir la figure "Arbre de décision pour prescrire un traitement médicamentaux antihypertenseur").

• Quel que soit l'âge, une pression artérielle > 180 et/ou 110 mmHg, après quelques jours ou semaines de confirmation de ces niveaux tensionnels, justifie la prescription d'un traitement antihypertenseur médicamenteux (recommandation de grade A).
  
• Chez les patients de 60 à 80 ans ayant habituellement une PAS > 160 mmHg, le bénéfice du traitement antihypertenseur médicamenteux est certain (recommandation de grade A). Des études sont en cours pour préciser les indications du traitement après 80 ans.
  
• Chez les patients de moins de 60 ans, quand la PAD est habituellement > 110 mmHg, il est recommandé de prescrire un traitement antihypertenseur médicamenteux (recommandation de grade A).
  
• Chez les patients de moins de 60 ans, quand la PAD est dans la fourchette de 90-99 mmHg, le rapport bénéfice (réduction du risque absolu) sur risque (contraintes et effets secondaires du traitement) est faible. Le groupe a conseillé de tenir compte des antécédents cardiovasculaires et d'établir une liste récapitulative des facteurs de risque cardiovasculaire associés, liste qui doit être annexée dans le dossier du patient (accord professionnel fort).
  
  • Un antécédent cardiovasculaire personnel (complication coronaire, cérébrale, aortique ou des membres inférieurs) indique un risque absolu élevé et justifie la prescription d'un traitement antihypertenseur médicamenteux, généralement associé à d'autres mesures de prévention.
    
  • La présence d'au moins un cofacteur de risque majeur : poursuite de l'exposition au tabac, hypercholestérolémie ou diabète, justifie la prescription d'un traitement antihypertenseur médicamenteux.
    
  • Quand le risque cardiovasculaire absolu est faible, le souhait du patient devient déterminant. Chez un patient de moins de 60 ans ayant une PAD de 90 à 99 mmHg sans antécédent, ni cofacteur de risque cardiovasculaire, une prescription limitée au traitement non médicamenteux est acceptable. Une surveillance semestrielle de la pression artérielle est alors indispensable : en cas de progression des chiffres tensionnels, l'abstention médicamenteuse doit être reconsidérée.

L'objectif manométrique du traitement est de normaliser la pression artérielle, c'est-à-dire de l'abaisser à moins de 140/90 mmHg chez le patient de moins de 60 ans (accord professionnel fort). Dans l'HTA systolique isolée des patients de 60 à 80 ans, le niveau à atteindre est une PAS < 160 mmHg, indépendamment de la PAD. Chez ces patients âgés, il faut dépister une hypotension orthostatique, viser une baisse progressive de la pression artérielle et utiliser les médicaments à des posologies plus faibles que chez les patients plus jeunes.

La capacité du traitement antihypertenseur médicamenteux à prévenir les évènements cardiovasculaires n'est bien démontrée que pour les diurétiques et bêtabloquants, en traitement antihypertenseur de première intention (recommandation de grade A). La prévention assurée par le traitement antihypertenseur médicamenteux semble principalement liée à la baisse de la pression artérielle qu'il induit. Les antihypertenseurs récents ont en moyenne la même efficacité tensionnelle que leurs prédécesseurs et l'évaluation du potentiel de prévention des inhibiteurs de l'enzyme de conversion et des antagonistes calciques est en cours. Le groupe a souligné que la valeur de prévention des bêtabloquants et surtout des diurétiques est bien documentée par des essais concordants. Toutefois, un traitement de première intention par les antagonistes calciques, les inhibiteurs du système rénine-angiotensine ou, dans quelques cas particuliers, par les alpha-bloquants ou les antihypertenseurs centraux n'a pas été écarté.

La première prescription antihypertensive médicamenteuse est une monothérapie ou une association de diurétiques (diurétique thiazidique ou de l'anse + diurétique distal) ou une bithérapie à faibles doses fixes ayant reçu l'autorisation de mise sur le marché (AMM) pour le traitement de première intention de l'HTA.

• Le choix de la première prescription antihypertensive médicamenteuse est personnalisé. Il tient compte des antécédents cardiovasculaires, de la présence éventuelle d'un diabète ou d'une insuffisance rénale, du risque de survenue d'effets secondaires ou du risque d'interférence avec les autres traitements qui sont nécessaires au patient (accord professionnel fort).
  
• Si la pression artérielle reste mal contrôlée après plusieurs mesures réparties sur 2 ou 3 consultations, il faut s'assurer de l'observance du traitement antihypertenseur médicamenteux. Si elle semble bonne, plusieurs options sont possibles : augmenter la posologie du médicament prescrit si elle était inférieure à la posologie usuelle de l'autorisation de mise sur le marché ou si la relation dose-effet de ce médicament a été bien établie ; changer de classe thérapeutique ; ajouter un médicament ayant un effet additif (accord professionnel fort).
  
• La survenue d'un effet indésirable, grave ou gênant, imputable au médicament prescrit doit faire envisager un changement de classe thérapeutique. Le signalement par le patient d'un effet indésirable apparemment non lié au médicament prescrit reflète souvent une mauvaise acceptation du traitement ou du statut d'hypertendu. Elle justifie une information sur les objectifs du traitement et une adaptation de celui-ci : le maintien, contre l'avis du patient, d'un traitement jugé innocent par le médecin serait un obstacle à l'observance (accord professionnel fort).
  
• Une HTA a été considérée comme résistante au traitement antihypertenseur médicamenteux s'il persistait à deux consultations successives (deux mesures par consultation), une PAD >100 mmHg et/ou une PAS > 160 mmHg malgré une trithérapie dont un diurétique. Il faut vérifier (voir la figure "Stratégie diagnostique et thérapeutique pour la prise en charge d'une HTA résistante au traitement") que la pression artérielle est bien mesurée (penser à la surestimation de la pression artérielle chez les personnes obèses quand le brassard est trop petit) ; vérifier l'observance du traitement et le niveau des apports sodés ; rechercher la prise de médicaments antagonistes (anti-inflammatoires non stéroïdiens) ou d'agents presseurs (alcool, sympathomimétiques, oestrogènes de synthèse, glucocorticoïdes). Ces causes étant écartées, il est utile de prescrire une MAPA ou une automesure pour rechercher une HTA de consultation. S'il se confirme que la pression artérielle est en permanence élevée, il est souhaitable de confier le patient à une équipe spécialisée pour écarter une HTA secondaire méconnue ou adapter le traitement (accord professionnel fort).

Dans l'HTA bien contrôlée et non compliquée, les modalités de la surveillance clinique et paraclinique à long terme, proposées à titre indicatif, ont été données par le Tableau "Paramètres et périodicité de surveillance du patient hypertendu".