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L'hypertrophie bénigne de la prostate commence à apparaître microscopiquement vers 30 ans. Elle est présente chez plus de la moitié des hommes de 50 ans, et chez la quasi totalité des hommes de plus de 80 ans. Malgré tout, sa traduction clinique est extrêmement variable.
Il n'y a pas de parallélisme anatomoclinique, pas de corrélation, entre l'importance d'un adénome prostatique et celle des troubles mictionnels de l'homme après 50 ans. Certains gros adénomes prostatiques sont parfaitement tolérés, certains petits adénomes prostatiques le sont très mal. Ainsi la part exacte de l'hypertrophie bénigne de la prostate dans le déterminisme des troubles mictionnels de l'homme de plus de 50 ans est-elle difficile à faire. Cette notion rend malaisée l'évaluation de certaines attitudes médicales, diagnostiques ou thérapeutiques.
Tout accent mis sur l'inconfort mictionnel de l'homme de plus de 50 ans par des campagnes médicales, par la presse, voire... par l'intermédiaire de références médicales, conduit l'homme de plus de 50 ans à une inquiétude qui risque d'aboutir à une surconsommation médicale.
Les études contrôlées de médicaments proposés dans les troubles mictionnels de l'homme de plus de 50 ans ayant une hypertrophie bénigne de la prostate, ont montré un effet placebo important. Le placebo entraîne une amélioration des symptômes fonctionnels chez près de 50 % des hommes. Cet effet placebo doit donc être pris en compte dans l'évaluation des nouvelles thérapeutiques médicamenteuses. La place exacte des traitements médicamenteux dans la stratégie thérapeutique de l'hypertrophie bénigne de la prostate doit encore fait l'objet d'études appronfondies.
L'hypertrophie de la prostate n'est pas toujours une maladie ; elle sera cependant de plus en plus traitée.
Le dépistage de l'hypertrophie de la prostate (chez le patient asymptomatique) est sans intérêt car il s'agit d'un état clinique bénin qui n'entre pas dans un cadre nosologique précis, et pour lequel il n'y a pas de traitement préventif. Cela ne doit pas remettre en question l'intérêt du toucher rectal (TR) dans le diagnostic d'autres maladies.
Les symptômes obstructifs et irritatifs font partie du syndrome clinique de l'HBP mais ne sont pas spécifiques. D'autres causes doivent être éliminées.
Les investigations minimales nécessaires au diagnostic d'HBP ont été définies de façon internationale. Ce sont : l'interrrogatoire, le TR, le dosage de la créatinine plasmatique, l'ECBU.
Le dosage des PSA n'est pas un élément du diagnostic d'HBP.
Cela n'empêche pas les patients de bénéficier de la stratégie diagnostique de détection précoce du cancer localisé de la prostate (voir les références médicales sur le cancer localisé de la prostate).
L'UIV n'a pas sa place en première intention, chez un homme sans antécédent urologique, et n'ayant pas d'autres symptômes que ceux de l'HBP non compliquée.
La surveillance doit être au maximum tous les ans, en l'absence de modification de la symptomatologie. Elle sera essentiellement clinique complétée par des examens complémentaires en fonction de l'évolution, ces examens ne se discuteront que si des faits nouveaux sont apparus.
Ne doivent pas être traités : les hommes ayant une HBP non compliquée, avec des symptômes modérés qu'ils jugent acceptables, à condition qu'il n'y ait pas de retentissement sur la vessie, ni sur le haut appareil.
Un traitement chirurgical (quel que soit le geste) doit être proposé aux hommes :
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ayant une HBP compliquée :
- retentissement sur le haut apareil,
- lithiase vésicale,
- résidu post mictionnel important avec vessie de lutte,
- rétention d'urine itérative sans possibilité de sevrage de la sonde (à condition que l'état clinique le permette),
- hématuries récidivantes ;
- ayant une HBP invalidante non améliorée par le traitement médical.
Le diagnostic d'HBP compliquée se fait essentiellement par l'étude clinique, l'étude de la débitmétrie, et par l'échographie. Dans certains cas particuliers, une UIV, une urétrocystoscopie et des épreuves urodynamiques devront être réalisées avant la chirurgie.
Un traitement médical peut être proposé en cas de signes fonctionnels gênant le malade, ne justifiant pas un traitement chirurgical et en l'absence de complications.
Toutes les thérapeutiques ont leur place ; la préférence devra être donnée aux traitements médicamenteux qui auront fait la preuve de leur efficacité clinique dans des essais contrôlés.
En France, 3 classes de médicaments ont l'AMM pour le traitement de l'HBP. Deux classes ont suivi la voie des essais contrôlés : les alpha 1 bloquants et les inhibiteurs de la 5 alpha réductase. La phytothérapie pour des raisons probablement historiques n'a pas suivi la méthodologie rigoureuse des essais cliniques actuels.
En fonction du caractère obstructif ou irritatif prédominant des symptômes, il n'y a pas en 1995 actuellement de travaux permettant de recommander une classe médicamenteuse plus qu'une autre.
A ce jour, aucune étude méthodologiquement valable, ne permet de conseiller l'association de 2 médicaments ou plus ayant l'AMM pour le traitement des troubles mictionnels de l'HBP.
La durée optimale de traitement n'est pas connue. Un traitement médicamenteux qui n'améliore pas le sujet dans les délais prévus doit être arrêté. Le rythme de surveillance est fonction : du médicament utilisé, de ses effets secondaires, de son efficacité et du type d'adénome (lobe médian).
Les traitements instrumentaux non chirurgicaux sont encore en cours d'évaluation et justifient des études complémentaires pour valider leur utilité clinique.
Il n'y a pas de justification pour la chirurgie préventive des complications de l'adénome prostatique chez un sujet asymptomatique.
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