|
Dans les rhumatismes inflammatoires chroniques, la posologie minimale efficace d'AINS doit être recherchée en fonction de l'état clinique (posologie la plus faible susceptible de contrôler la douleur et/ou la raideur). Lors des rémissions, l'attitude la plus rationnelle est l'arrêt du traitement avec reprise en cas de rechute (accord professionnel fort).
Dans les lombalgies et/ou lombosciatalgies aiguës, et les rhumatismes abarticulaires en poussée, une réévaluation clinique est nécessaire avant de prolonger éventuellement le traitement au delà d'une dizaine de jours.
Il n'est pas conseillé de poursuivre un traitement par AINS au long cours dans les lombalgies et radiculalgies chroniques.
Dans les pathologies arthrosiques, les AINS peuvent être prescrits en cas de poussée douloureuse aiguë, après échec des antalgiques et autres thérapeutiques. Il n'est pas conseillé de poursuivre un traitement par AINS au long cours dans les pathologies dégénératives en dehors des poussées douloureuses.
La meilleure prévention des complications gastro-duodénales sévères (ulcère gastroduodénal, hémorragie digestive, perforation) est d'éviter la prescription chez les sujets à risque (sujets âgés de plus de 65 ans, antécédents d'ulcère gastroduodénal). Ces complications peuvent survenir à la phase précoce du traitement (1er mois), et sont dose-dépendantes. Pour cette raison, il ne faut pas prescrire d'AINS à des doses supérieures aux doses recommandées ni associer deux AINS. Ces prescriptions sont inefficaces et augmentent les risques de complications gastro-duodénales graves.
Lorsque la prescription d'un AINS est nécessaire chez un sujet à risque, un traitement préventif par misoprostol peut être utilisé à la dose recommandée par l'AMM. Si le misoprostol peut réduire les risques de complications, il ne met pas totalement les patients à l'abri de complications gastro-duodénales graves, et la surveillance doit être maintenue. Reste inconnu l'intérêt d'un traitement préventif au long cours ou au contraire pour des durées très brèves (inférieures à une semaine) - ce dernier cas correspondant à des situations cliniques fréquentes.
Il n'existe aucun traitement capable de prévenir totalement les complications gastro-duodénales graves chez les patients sous AINS.
Les indications de l'endoscopie et la conduite à tenir selon les résultats devraient faire l'objet d'une conférence de consensus.
Les AINS doivent être évités chez les sujets à risque d'insuffisance rénale aiguë fonctionnelle (âge > 75 ans, traitements par les diurétiques, traitement par les inhibiteurs de l'enzyme de conversion, déshydratation, régimes désodés, insuffisance cardiaque, rénale, ou hépatique). En cas de nécessité, il est logique d'éviter de prescrire des produits à demi-vie longue.
Chez les sujets de plus de 70 ans qui ont des risques digestifs et des risques élevés d'insuffisance rénale aiguë fonctionnelle ainsi que d'interactions médicamenteuses, il convient de respecter les recommandations suivantes :
1 - réduire les doses en fonction du poids,
2 - éviter les molécules à demi-vie longue,
3 - éviter les indoliques qui augmentent le risque de chutes,
4 - s'assurer impérativement que la clairance de la créatinine (obtenue facilement à partir de la créatininémie par la formule de Cockcroft ou l'abaque Kampman) est supérieure à 30 ml/min avant de débuter le traitement,
5 - prescrire un protecteur gastroduodénal efficace (le misoprostol est le plus justifié dans l'état actuel des connaissances et le seul à avoir l'AMM),
6 - surveiller la tension artérielle si le sujet est hypertendu ainsi que la prise de poids et la survenue d'oedèmes des membres inférieurs.
Toute prescription d'AINS doit faire l'objet d'une estimation du rapport bénéfice-risque en fonction de l'existence de facteurs de risque (qui peuvent d'ailleurs être intriqués) et de l'indication.
Il peut être dangereux d'associer un traitement AINS par voie générale à de l'aspirine à doses supérieures à 500 mg/jour et aux AINS à doses antalgiques. Il faut mettre en garde les patients vis-à-vis des interactions potentiellement dangereuses avec certains médicaments en vente libre en particulier l'aspirine et les AINS à doses antalgiques.
La prise d'AINS chez les patients sous antivitamines K ou sous héparine à dose anticoagulante est fortement déconseillée.
La voie intramusculaire doit être limitée aux tous premiers jours du traitement voire au premier jour au-delà duquel son intérêt est de nature essentiellement psychologique.
Il faut éviter en pratique courante (et donc en dehors de certains cas résistants de polyarthrites rhumatoïdes, lupus érythémateux disséminé, connectivite, néoplasie, ou autres maladies inflammatoires systémiques évolutives), d'associer les traitements AINS et la corticothérapie surtout à une posologie supérieure à 10 mg (équivalent prednisone).
|
