Chirurgie carotidienne
Deux méthodes de mesure différentes ont été utilisées dans les essais randomisés pour évaluer le degré de sténose lors de l'exploration angiographique des bifurcations carotidiennes qui étaient explorées selon au moins deux incidences. Le degré de sténose (exprimé en pourcentage) était exprimé par le rapport entre le diamètre mesuré à l'angiographie (sur l'incidence où la sténose était la plus serrée) et 2 dénominateurs différents : le diamètre du bulbe carotidien reconstruit par extrapolation visuelle dans ECST (méthode européenne), le diamètre de l'artère carotide interne normale en aval de la sténose dans NASCET et ACAS (méthode américaine) (voir la figure "Mesure du degré de sténose carotidienne : méthodes européenne et américaine"). Le groupe de travail a choisi de citer dans ses conclusions, les pourcentages de sténoses selon les deux méthodes, bien que la méthode ECST soit la plus habituellement utilisée en France.
- Tout sujet ayant une sténose carotidienne doit avoir un traitement médical de la maladie athéromateuse : réduction des facteurs de risque vasculaire (hypertension artérielle, tabac, hypercholestérolémie, etc...), traitement anti-agrégant plaquettaire et traitement des autres manifestations cliniques de la maladie athéromateuse.
- Le bénéfice éventuel de la chirurgie ne concerne que la prévention de l'infarctus cérébral homolatéral à la sténose, aucune des études randomisées n'ayant montré de diminution significative de la mortalité, dont la cause est plus souvent cardiaque que cérébrale.
- L'indication de la chirurgie est essentiellement basée sur le caractère symptomatique ou non de la sténose et sur le degré de la sténose.
Les recommandations ont été basées sur le niveau de preuve :
Il y a indication à opérer :
- Les sténoses carotidiennes symptomatiques > 70 % (quelle que soit la méthode de mesure), sous réserve d'un risque chirurgical < 7,5 % (niveau de preuve I- recommandation de grade A).
Il n'y a pas d'indication à opérer :
- a) les sténoses symptomatiques < 50 % méthode européenne (20 % méthode américaine) (niveau de preuve >I- recommandation de grade A)
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b) les sténoses asymptomatiques < 75 % méthode européenne (60 % méthode américaine) (niveau de preuve I- recommandation de grade A).
- En attendant les résultats de l'étude européenne ACST, l'étude ACAS a montré qu'il pouvait y avoir indication à opérer les sténoses carotidiennes asymptomatiques > 60 % méthode américaine (75 % méthode européenne), sous réserve d'un risque chirurgical < 2,3 %. Le bénéfice de la chirurgie n'a pas été démontré chez la femme. Les sujets de plus de 79 ans ont été exclus de l'étude (niveau de preuve II- recommandation de grade B).
- En attendant les résultats de l'étude américaine NASCET, l'étude ECST a montré qu'il n'y avait pas d'indication à opérer les sténoses carotidiennes symptomatiques comprises entre 50 et 69 % méthode européenne (20 à 50 % méthode américaine) (niveau de preuve II- recommandation de grade B).
Le dépistage de masse des sténoses carotidiennes asymptomatiques n'est pas justifié dans la population générale : un dépistage ciblé est justifié chez les patients ayant des manifestations cliniques d'une autre localisation de la maladie athéromateuse, ou avant un geste chirurgical majeur.
Ces recommandations seront à réviser en raison :
- des études randomisées en cours dans les sténoses symptomatiques (NASCET) et asymptomatiques (ACST).
- des études qui se mettent en place pour comparer les traitements endoluminaux (angioplastie ± stent) à la chirurgie.
Le groupe de travail a souhaité que des recommandations soient proposées sur les explorations à effectuer dans l'évaluation pré-opératoire des sténoses carotidiennes.
ANGIOPLASTIE
Les recommandations concernent les sténoses athéromateuses de l'origine de l'artère carotide interne ; l'angioplastie des sténoses athéromateuses de l'artère carotide interne est une méthode en cours d'évaluation, du domaine de la recherche biomédicale (loi Huriet) ; aucun essai thérapeutique contrôlé n'a comparé l'angioplastie des sténoses athéromateuses de l'artère carotide interne à la chirurgie carotidienne.
Il n'y a pas d'indication à l'angioplastie carotidienne dans les sténoses athéromateuses en dehors des essais thérapeutiques contrôlés.
Dans les sténoses asymptomatiques > 70 % , étant donné que le bénéfice de la chirurgie est marginal (diminution du risque absolu de 2 à 1 % par an) et, même si l'angioplastie comportait un risque nul, il faudrait plusieurs dizaines de milliers de patients pour démontrer sa supériorité. Dans les sténoses symptomatiques >70 %, les essais se mettent en place comparant chirurgie et angioplastie.
D'autres lésions carotidiennes ont été incluses dans les études consacrées à l'angioplastie : resténose, sténose radique, dysplasie fibromusculaire. La chirurgie de ces autres lésions carotidiennes n'a pas été évaluée dans des essais randomisés et ne constitue donc pas une méthode de référence. Des travaux spécifiques à chacune de ces lésions sont nécessaires.
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