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Préambule : Il existe différentes méthodes de mesure utilisées dans les essais randomisés pour évaluer le degré de sténose. Dans ces essais, les bifurcations carotidiennes étaient explorées angiographiquement selon au moins 2 incidences complémentaires et le degré de sténose était mesuré à l'angiographie sur l'incidence où la sténose était la plus serrée.
Ce même numérateur était rapporté à 2 dénominateurs différents : le diamètre du bulbe carotidien reconstruit visuellement dans ECST ( European Carotid Surgery Trial) (méthode européenne), le diamètre de l'artère carotide interne saine en aval de la sténose dans NASCET (North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial) (méthode américaine) (voir la "figure : mesure du degré de sténose carotidienne"). Le groupe de travail a choisi de quantifier la sténose et d'énoncer ces recommandations selon la définition proposée par ECST, la plus habituellement utilisée en France (si nécessaire après conversion des résultats de NASCET et de ACAS (Asymptomatic Carotid Atherosclerosis Study).
Le traitement médical comportant la réduction des facteurs de risque vasculaire (traitement de l'hypertension artérielle, arrêt du tabac...), l'introduction d'un traitement anti-plaquettaire (aspirine, ticlopidine) et le traitement d'une autre localisation de la maladie athéromateuse doit être systématiquement entrepris, la mortalité dans les sténoses symptomatiques et asymptomatiques étant 2 à 3 fois plus souvent de cause cardiaque que cérébrale.
L'endartérectomie carotidienne est indiquée dans les sténoses carotidiennes symptomatiques ?à 70 % (ECST et NASCET) sous réserve d'un taux de mortalité-morbidité péri-opératoire de l'équipe chirurgicale inférieur à 5 %, dans cette indication.
Les résultats d'ACAS suggèrent le bénéfice de l'endartérectomie dans les sténoses asymptomatiques ?75 % (60 % ACAS) chez l'homme, sous réserve d'un taux de mortalité-morbidité péri-opératoire de l'équipe chirurgicale inférieur à 3 % , dans cette indication.
L'endartérectomie carotidienne n'est pas indiquée dans les sténoses symptomatiques < 30 % (ECST) et asymptomatiques < 50 %.
Le bénéfice de l'endartérectomie carotidienne est en cours d'évaluation pour les sténoses symptomatiques entre 30 % et 70 % (ECST et NASCET) et pour les sténoses asymptomatiques entre 50 % à 75 % (ACST, Asymptomatic Carotid Surgery Trial ).
Pour importante qu'elle soit, la mesure du degré de sténose ne dispense pas de l'évaluation au cas par cas du risque spontané d'infarctus cérébral ipsilatéral à la sténose, du risque général, notamment cardiaque, et du risque chirurgical. Ceci s'applique tout particulièrement aux sténoses dont le traitement est en cours d'évaluation. Pour ces sténoses, en attendant les résultats des études, des indications raisonnables peuvent être proposées au cas par cas si le risque d'infarctus ipsilatéral à la sténose dépasse notablement le risque chirurgical prévisible.
Ces recommandations seront à réviser d'ici 1 an en raison :
- - du perfectionnement rapide des méthodes non invasives de dépistage et de suivi des sténoses carotidiennes et de leurs conséquences cérébrales,
- - de la publication des résultats définitifs d'ECST,
- - des études randomisées en cours dans les sténoses symptomatiques (NASCET) et asymptomatiques (ECST).
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