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La psychose maniaco-dépressive est une maladie grave du fait d'un certain nombre de risques : suicides, désinsertions socioprofessionnelles et familiales, fréquence des formes résistantes aux thérapeutiques prophylactiques. La forme bipolaire atteint approximativement 1 % de la population générale. La forme unipolaire concernerait un pourcentage plus important de la population (jusqu'à 5 %), mais ces chiffres doivent tenir compte des critères de diagnostic retenus. Les classifications anglo-saxonnes ne se réfèrent plus à l'éthiopathogénie et sont avant tout fondées sur description sémiologique. Ceci explique les chiffres élevés de fréquence de troubles unipolaires aux Etats-Unis.
Dans les formes unipolaires dépressives, le recours à un traitement antidépresseur prolongé s'avère justifié. Cette attitude thérapeutique, admise par tous, est aujourd'hui très documentée.
Les sels de lithium peuvent être indiqués dans les formes unipolaires dépressives lorsqu'il existe des antécédents familiaux et personnels de troubles de l'humeur et lorsqu'il y a des manifestations cliniques en faveur du caractère endogène.
Dans les formes bipolaires, les sels de lithium sont le traitement de première intention par rapport à d'autres thymorégulateurs. Huit études contrôlées ont confirmé l'efficacité des sels de lithium. Pour la carbamazépine (Tégrétol*), seulement trois études ont été effectuées en double aveugle. Certains critères de prédiction d'efficacité pourraient faciliter le choix du traitement thymorégulateur.
La surveillance et la prévention des effets indésirables et des accidents liés à la lithiothérapie et aux autres traitements thymorégulateurs sont facilitées par l'information du malade.
Parallèlement à l'instauration du traitement médicamenteux, des conseils d'hygiène de vie devront être communiqués au patient. Ils concernent entre autres la nécessité d'adopter un mode de vie régulier en évitant particulièrement toute situation de surmenage et de carence du sommeil.
La psychothérapie tient une place importante dans la prise en charge du maniaco-dépressif. Le trouble maniaco-dépressif ne peut être considéré comme une maladie "biologique" accesssible uniquement à la chimiothérapie. La pratique professionnelle a montré que l'association d'une psychothérapie au traitement thymorégulateur est plus bénéfique pour le malade.
Le choix du type de psychothérapie dépend de nombreux paramètres dont la structure de personnalité du sujet, son environnement, l'existence d'une co-morbidité, la fréquence des épisodes, l'importance des séquelles post dépressives. Une réévaluation du traitement et de la psychopathologie du malade doit être effectuée périodiquement. Cette réévaluation ainsi que le traitement psychothérapique nécessitent la plupart du temps un suivi ambulatoire régulier et prolongé.
Le lithium s'adresse aux malades ayant un trouble maniaco-dépressif bipolaire et unipolaire et aux états schizo-affectifs intermittents. Ce traitement est en général institué par le spécialiste, poursuivi et surveillé par le généraliste en collaboration avec le psychiatre. L'indication de ce traitement tient compte de la fréquence des récidives et se justifie quant un malade a un épisode maniaque ou dépressif survenant dans les trois années après un premier épisode de trouble thymique. Le traitement prophylactique peut se justifier lorsqu'il n'y a eu qu'un seul épisode maniaque.
Chaque malade doit être informé sur son traitement (objectifs, signification des effets indésirables contre-indications, interactions médicamenteuses...).
La posologie pour obtenir une lithiémie thérapeutique varie d'un sujet à l'autre. Elle se situe en moyenne entre 500 mg et 1500 mg chez les malades de moins de 60 ans et de 250 à 750 mg chez les sujets âgés. Il faut commencer le traitement avec une faible dose et contrôler la lithiémie après une semaine de traitement. La lithiémie doit être entre 0,5 et 0,8 mmol/L. Certains malades peuvent avoir des lithiémies plus faibles (0,3-0,5 mmol/L), tandis que d'autres des concentrations plus élevées pour une meilleure protection contre les rechutes (0,8-1 mmol/L).
Les effets indésirables sont dose-dépendants et peuvent être atténués par la réduction modérée de la lithiémie. Les tremblements peuvent être le premier signe d'un surdosage. Ils doivent faire contrôler la lithiémie.
Outre la surveillance clinique, des examens biologiques doivent être pratiqués périodiquement (créatininémie, TSH ultra sensible) ou en fonction du contexte clinique.
La durée du traitement devrait être fixée préalablement avec le malade. Un traitement "négocié" peut faciliter la prise en charge en fixant par exemple la durée du traitement à trois ans avec reconsidération du traitement au bout de cette période.
Les modalités de prescription de la carbamazépine sont précisées dans le texte de la commission d'AMM figurant dans le dictionnaire Vidal. Le début du traitement varie selon l'objectif (traitement curatif ou préventif). En cas d'épisode maniaque, une posologie élevée pourra être utilisée dès le premier jour (600 mg). En cas de prophylaxie, le traitement sera progressif, par paliers de trois à quatre jours.
La carbamazépinémie (concentration plasmatique de carbamazépine) doit se situer entre 5 et 10 mg/litre (ou 20 mmol/L et 40 mmol/L) :
- un premier dosage est demandé après une semaine de traitement,
- un second dosage est demandé après trois semaines de traitement.
Lorsque la carbamazépine est prescrite dans un but curatif (traitement d'un épisode aigu), elle pourra être arrêtée 2 à 4 mois après la disparition des troubles maniaques. Elle devra être prolongée si elle est prescrite comme traitement prophylactique. Les malades doivent connaître un certain nombre de recommandations. Ces informations doivent être communiquées au malade afin de compléter la notice du médicament.
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