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2.2 Néphropathie Glomérulaire - Principales Formes Cliniques
Q2649 novembre 2002
par
Objectifs
Néphropathie à IgA
Savoir diagnostiquer une néphropathie à IgA
Glomérulopathie extra-membraneuse (GEM)
Syndrome néphrotique à lésions glomérulaires minimes (LGM)
1. Glomérulonéphrite à dépôts mésangiaux d’IgA (maladie de Berger)
1.1. Epidémiologie La néphropathie à IgA est la plus fréquente des glomérulonéphrites observées dans le monde. Son incidence est de 25 par million d’habitants et par an. La prévalence dans la population générale est de 1,5 ‰ habitants pour les formes symptomatiques, mais à partir des études autopsiques, la prévalence réelle serait de 4 à 5 %. Cette pathologie touche essentiellement l’adulte jeune et, est trois fois plus fréquente chez l’homme que chez la femme. La pathogénie de la maladie de Berger reste inconnue. Les facteurs potentiellement impliqués sont génétiques (agrégation familiale), infectieux (cas déclenchés par des infections ORL (IgA produit par les amygdales), taux sériques d’IgA polymériques augmentés.
1.2. Tableau clinique Il est caractérisé par la survenue d’épisodes récidivants d’hématurie macroscopique, sans caillots ni douleurs. Les épisodes d’hématurie macroscopique sont parfois associés à des signes généraux (fatigue, syndrome grippal), mais il n’y a jamais ni signes cutanés, ni signes articulaires, ni douleurs abdominales ( ? purpura rhumatoide). Les épisodes d’hématuries macroscopiques surviennent volontiers 1 à 3 jours après un épisode infectieux des voies ORL.
Les autres signes sont :
1.3. Diagnostic
Il repose sur la biopsie rénale qui met en évidence : parfois une prolifération mésangiale diffuse ou segmentaire (rarement, la prolifération est podocytaire, extracapillaire et se traduit alors par une IRA) des dépôts mésangiaux, diffus d’IgA, avec parfois dépôts d’IgG et de C3 dans tous les glomérules. Ces dépôts peuvent se voir également au cours des cirrhoses et du purpura rhumatoïde.
1.4. Pronostic et traitement
Le pronostic de la NIgA est très variable. En règle générale, la maladie progresse lentement. On admet qu’environ 50 % des patients vont développer une insuffisance rénale terminale dans les 25 ans qui suivent le diagnotic. Les principaux facteurs de mauvais pronostic sont la protéinurie élevée et persistante, l’hypertension artérielle d’emblée, le sexe masculin, la présence d’une fibrose interstitielle ou de lésions vasculaires sur la biopsie (ces facteurs de mauvais pronostic sont communs à l’ensemble des néphropathies glomérulaires chroniques). Il n’y a à ce jour aucun traitement codifié de la maladie de Berger. Le traitement est celui de toute néphropathie glomérulaire chronique : traitement symptomatique et néphro-protecteur traitement « étiologique » : des études récentes suggèrent un certain bénéfice des corticoïdes dans les formes avec un syndrome néphrotique intense. Au stade d’insuffisance rénale terminale, la transplantation rénale doit être proposée malgré un taux de récidive sur le greffon d’environ 40 % après 2 ans. En effet, cette récidive est en règle « peu parlante » cliniquement et n’altère la fonction rénale qu’après une dizaine d’années ou plus.
2. Glomérulonéphrite extra-membraneuse
2.1. Epidémiologie
La GEM est la première cause de syndrome néphrotique chez l’adulte (40 % des cas). Elle est rare chez l’enfant (< 5 % des cas). Elle est encore plus fréquente après l’âge de 60 ans (55 % des cas de syndromes néphrotiques). Les hommes sont plus souvent atteints que les femmes.
2.2. Tableau clinique
Dans plus de 85 % des cas, il existe un syndrome néphrotique. Celui-ci est est le plus souvent impur : avec hématurie microscopique (70 %) avec ou sans HTA et insuffisance rénale chronique (30 %)
La GEM peut être primitive (85 % des cas) ou secondaire (15 % des cas) (tableau) La thrombose des veines rénales est une complication particulièrement fréquente au cours des GEM avec syndrome néphrotique.
Tableau : Principales causes des GEM secondaires
Causes Remarques Cancers solides (pulmonaires, mammaires, coliques, mélanomes) surtout si âge >50 ans, le cancer est généralement connu au moment du diagnostic de syndrome néphrotique Lupus érythémateux disséminé femme 20 à 55 ans, la GEM peut précéder les autres signes, présence de dépôts de C1q glomérulaire Autres maladies inflammatoires Sarcoïdose, syndrome de Sjögren, thyroïdite, polyarthrite rhumatoide Infections chroniques (Causes classiques mais devenues rares ++) hépatite B, hépatite C, syphilis, lèpre, filariose, paludisme, leishmaniose Médicaments captopril à très fortes doses (ne se voit plus), sels d’or (Allochrysine®)(1 à 5 % des patients traités), D-pénicillamine (Trolovol®, Acadione®), thiopronine, phenindione (Pindione®), fluindione (Previscan®) 2.3. Diagnostic
Il repose sur la biopsie rénale qui montre : en optique : une absence de prolifération cellulaire et une MBG normale (stade I) ou épaissie et spiculée sur son versant externe (stades II et III) en immunofluorescence : dépôts extra-membraneux (= sur le versant externe de la MBG, aux pieds des podocytes) constitués d’IgG et de C3.
2.4. Traitement
L’évolution des GEM est variable, mais souvent favorable. Schématiquement la rémission spontanée est observée dans 25 % des cas. Dans 50 % des cas le syndrome néphrotique persiste sans insuffisance rénale chronique. Dans 25 % des cas, survient une insuffisance rénale chronique lentement progressive Le traitement est mal codifié. Il est avant tout symptomatique et anti-protéinurique :
Les immunosuppresseurs seront discutés en milieu spécialisé et envisagés si le syndrome néphrotique est sévère et gênant ou si il y a une insuffisance rénale chronique débutante.
3. Syndrome néphrotique à lésions glomérulaires minimes (anciennement "néphrose lipoïdique")
3.1. Epidémiologie
La LGM est la principale cause de syndrome néphrotique chez l’enfant (plus de 80 % des cas avant l’âge de 8 ans). Chez l’adulte, la LGM est beaucoup plus rare (environ 10 % des syndromes néphrotiques idiopathiques de l’adulte). Quel que soit l’âge, la LGM est plus fréquente chez le sujet de sexe masculin.
3.2. Présentation clinique :
la LGM de l’enfant Les principaux signes sont :
3.3. Diagnostic
Le diagnostic de certitude est histologique, mais chez l’enfant, on ne réalise habituellement pas de biopsie rénale si les critères suivants sont réunis : syndrome néphrotique pur absence d’antécédent familial de néphropathie absence de signes extra-rénaux complément sérique normal Si elle est réalisée, la biopsie montre des glomérules optiquement normaux, sans dépôts. La microscopie électronique (non pratiquée le plus souvent) montre une fusion des pieds des podocytes témoignant d’une perte des charges anioniques de surface et responsables des anomalies de la perméabilité capillaire (protéinurie sélective avec prédominance d’albumine fortement anionique).
3.4. Traitement et pronostic Le traitement repose sur le traitement symptomatique et la corticothérapie. Le traitement symptomatique associe :.
Tableau : Options thérapeutiques des formes corticodépendantes ou à rechutes multiples
Traitement Risques associés Corticothérapie prolongée alternée (1/2j) retard de croissance +++, autres complications Cyclophosphamide ou chlorambucil ( 8 à 12 semaines maxi) tolérance hématologique, risque gonadique +++ (azoospermie), cancers urothéliaux à long terme (cyclophosphamide) Ciclosporine efficacité 30 % (cyclosporine-dépendance habituelle dans ce cas), intérêt d’épargne en stéroïde dans les formes cortico-dépendantes, néphrotoxicité dose-dépendante Levamisole mode d’action inconnu, efficacité mal documentée, permet de diminuer les corticoïdes Les patients et leurs parents devront être informés des effets indésirables liés à ces traitements.
En cas de non réponse à la corticothérapie (5 % des cas), il faut faire une biopsie rénale car d’autres affections peuvent être en cause en particulier la hyalinose segmentaire et focale.
La hyalinose segmentaire et focale (HSF) peut avoir une présentation clinique initiale similaire à la LGM (diagnostic différentiel +++). Dans d’autres cas le syndrome néphrotique est impur avec hématurie et HTA dans environ 50 % des cas et insuffisance rénale progressive dans au moins 30 % des cas. La HSF est une maladie du podocyte avec sur la biopsie rénale des lésions caractéristiques de hyalinose segmentaire et focale (accumulation de substance hyaline entre les anses capillaires et la capsule de Bowman, fixant l’IgM et le C3 en IF) prédominant dans le cortex profond. Cette forme est moins souvent corticosensible (30%) et évolue souvent selon un mode chronique ou rapidement progressif vers l’insuffisance rénale terminale (25 % des enfants, 70 % des adultes).
3.5 . Cas particulier de l’adulte
Chez l’adolescent et chez l’adulte, il y a plusieurs particularités : La biopsie rénale est systématique en raison de la fréquence d’autres formes de glomérulonéphrite.
Le schéma de prescription des corticoïdes est différent : 1 mg/kg/j à poursuivre 1 mois après la rémission puis diminution lente sur 6 mois [2].
La non réponse aux stéroïdes est plus fréquente que chez l’enfant (20 % des cas) La LGM de l’adulte peut être secondaire à des médicaments (AINS ++, Interféron, Rifampicine, Lithium) ou à des hémopathies (maladie de Hodgkin, plus rarement lymphome non hodgkinien, thymome). Dans le cas d’une cause médicamenteuse, une rémission définitive est possible à l’arrêt du produit en cause (++). des précautions toutes particulières doivent être prises chez ces patients pour prévenir les complications de la corticothérapie notamment l’ostéopénie (biphosphonate+++)
[1] La rémission est définie par la disparition de la protéinurie avec une correction parallèle de de l’hypoalbuminémie. La corticorésistance est définie par l’absence de réponse sur la protéinurie (> 3g/j) après 3 à 4 mois de traitement corticoïde à fortes doses. La corticodépendance correspond chez un malade corticosensible à la nécessité de maintenir une corticothérapie à posologie plus ou moins élevée pour éviter les rechutes.
[2] Les doses moindres utilisées chez l’adulte ne sont pas liées à une meilleure sensibilité par rapport à l’enfant mais à une baisse de la clairance métabolique des glucocorticoïdes avec l’âge. L’efficacité reste la même mais le risque d’effets secondaires augmente avec l’âge.