• Savoir établir le diagnostic étiologique des nécroses tubulaires aiguës
• Faire le diagnostic différentiel des différentes formes d'IRA
  
  

L'insuffisance rénale aiguë (IRA) est caractérisée par une détérioration de la fonction rénale survenant sur une période de quelques heures ou quelques jours et aboutissant à l'incapacité par le rein à éliminer des déchets métaboliques terminaux, notamment azotés et à maintenir l'homéostasie hydroélectolytique.

1. Anamnèse et examen physique

L'anamnèse, le contexte de survenue et l'examen physique permettent souvent d'établir la cause de lIRA. Par exemple, une histoire d'exposition à un médicament néphrotoxique, la notion d'une angiographie récente ou à l'examen physique des signes de déplétion volémique apportent des informations diagnostiques importantes et peuvent suggérer des interventions spécifiques. D'autres indices diagnostiques sont l'ischémie d'un membre, qui suggère une rhabdomyolyse, et l'anurie qui peut orienter vers une insuffisance rénale obstructive. Une néphropathie interstitielle allergique peut être accompagnée d'éruption cutanée ou d'arthalgies. La présence d'un livedo reticularis ou d'orteils pourpres suggère le diagnostic de micro-embols de cristaux de cholestérol. Des douleurs osseuses chez un patient âgé oriente vers une insuffisance rénale aiguë dans le cadre d'un myélome. La notion d'un purpura palpable, d'hémorragie pulmonaire alvéolaire ou de sinusite suggérent une histoire de vascularite systémique associée à une glomérulonéphrite rapidement progressive. Le poids, lévolution de la courbe pondérale, la notion dune hypotension même transitoire dans les jours précédant lIRA constituent des indices dorientation inestimables mais largement sous-utilisés.

2. Evaluation urinaire

Des informations précieuses peuvent être obtenues à partir de l'analyse des urines et des indices urinaires. En l'absence d'érythrocyte, des urines hème-positives à la bandelette orientent vers la présence de myoglobine ou d'hémoglobine suggèrant une rhabdomyolyse ou une hémolyse intravasculaire respectivement. Les cylindres hématiques, toujours dorigine glomérulaire, orientent vers une glomérulonéphrite aiguë ou rapidement progressive. Les cylindres granuleux bruns foncés sont suggestifs de nécrose tubulaire aiguë.

voir la figure "Cylindres granuleux au cours d'une NTA"

L'éosinophilurie suggère une néphropathie interstitielle aiguë immuno-allergique quoiquelle puisse également être observée au cours des pyélonéphrites bactériennes et des atteintes rénales par micro-embols de critaux de cholestérol. L'analyse cristallurique permet de retrouver dans certains cas des critaux d'oxalate dans les intoxications à l'éthylène glycol, durate dans les syndromes de lyse tumorales, ou d'autres cristaux médicamenteux (méthotrexate, acyclovir, indinavir, etc...).

voir la figure Crystalurie médicamenteuse ici cristaux d'indinavir. La précipitation intratubulaire de cet antiprotéase est responsable d'une obstruction avec IRA.

Les indices urinaires évaluant l'osmolalité urinaire et la concentration en sodium des urines permettent de différencier lIRA fonctionnelle (au cours de laquelle les capacités de réabsorption du tubule et la concentration des urines sont préservées) et la nécrose tubulaire (dans laquelle ces deux fonctions sont altérées). L'un des défauts fonctionnels les plus précoces observés au cours de la nécrose tubulaire est la perte de pouvoir de concentration des urines. Les patients avec une oligurie et une IRA fonctionnelle tendent à avoir une osmolalité urinaire de plus de 500 mosm/kg d'eau, une concentration de sodium urinaire en-dessous de 20 mmol/l. Par contre chez les patients ayant une nécrose tubulaire, l'osmolalité urinaire est inférieure à 350 mosm/kg d'eau (iso-osmolaire par rapport au plasma), la concentration urinaire de sodium dépasse 40 mmol/l. Dautres indices peuvent être utilisés comme le rapport urine/plasma de la créatinine qui évalue la réabsorption tubulaire deau. Les valeurs numériques de ces indices dans les différentes situations dIRA sont résumées dans le Tableau 3 :

• à la phase toute initiale des nécroses tubulaires aiguës particulièrement celles secondaires à une myoglobinurie ou aux produits de contraste iodés;
  
• 10% des nécroses tubulaires aiguës non-oliguriques installées, en raison de la persistance dagression ischémique répétées ;
  
• les glomérulonéphrites aiguës ou les vascularites (la fonction tubulaire reste normale).
  
• certaines néphropathies interstitielles aiguës (pour la même raison) ;

La FENa peut augmenter en cas dIRA fonctionnelle dans la situation fréquente où des diurétiques ont été administrés. Enfin il est important de souligner que tous les indices urinaires y compris la FENa perdent leur valeur diagnostique en cas dinsuffisance rénale pré-existante. Dans ce cas les capacités de concentration des urines et la réabsorption de sodium sont limitées par la maladie rénale sous-jacente. Dans cette situation précise il est souvent utile de tenter un remplissage vasculaire prudent, quelqe soient les indices urinaires, si lon suspecte une déplétion volémique à lorigine de laugmentation aiguë de la créatinine plasmatique.

Enfin il est important de souligner que tous les indices urinaires y compris la FENa perdent leur valeur diagnostique en cas d'insuffisance rénale pré-existante. Dans ce cas les capacités de concentration des urines et la réabsorption de sodium sont limitées par la maladie rénale sous-jacente. Dans cette situation précise il est souvent utile de tenter un remplissage vasculaire prudent, quelqe soient les indices urinaires, si l'on suspecte une déplétion volémique à l'origine de l'augmentation aiguë de la créatinine plasmatique.

Des techniques plus sophistiquées, comme les clairances fractionnelles de dextrans neutres qui ne sont normalement pas réabsorbées par le tube rénal permettent de démontrer la nécrose épithéliale tubulaire lorsque la clairance fractionnelle de ces dextrans est supérieure à 1,0 témoignant d'une rétrofiltration tubulaire obligatoire. Cette approche a permis de montrer d'une part qu'un grand nombre d'épisodes de nécrose tubulaire surtout post-ischémique était méconnu essentiellement dans les situations où la fonction rénale s'améliore rapidement en apparence après les différentes interventions (remplissage, etc). D'autre part, il y a un chevauchement important des valeurs des indices urinaires associés à la nécrose tubulaire ou à l'insuffisance rénale purement fonctionnelle. Dans l'ensemble cependant la FENa semble l'indice le plus discriminatif entre l'IR fonctionnelle et l'IRA organique.

3. Examens sanguins

L'élévation de l'urée et de la créatinine sanguines constitue classiquement les critères sur lesquels lIRA est définie. Les modifications quantitatives de la créatinine sont dune aide précieuse pour lévaluation de lIRA.
La créatinine provient du catabolisme non enzymatique de la créatine phosphate musculaire. Sa production quotidienne est remarquablement constante chez un individu donné et représente environ 0,2 mmol/kg/j. En situation stable la production quotidienne est identique à lexcrétion urinaire sur 24 heures dont la variation inter-journalière est inférieure à 10 %. Le volume de distribution de la créatinine est à peu près celui de leau totale : 60 % du poids du corps (soit environ 42 l chez un individu de 70 kg).

En cas darrêt total de la filtration glomérulaire pendant 24 h la production quotidienne de créatinine se répartit dans son volume de distribution si bien que laugmentation maximale théorique de la créatinine plasmatique à 24 h nest que de 330 µmol/l (14 mmol/42 L). En réalité laugmentation de créatinine plasmatique nest jamais aussi importante parce quil existe au cours de lurémie une élimination intestinale de la créatinine
Il en résulte en pratique quune augmentation quotidienne de la créatinine plasmatique de 150-200 µmol/kg/j signifie une interruption quasi-totale de la filtration glomérulaire et quune augmentation progressive de la créatinine plasmatique pendant 3 jours témoigne toujours dune altération sévère et prolongée de la fonction rénale et doit faire envisager rapidement les mesures adaptées (dialyse).
Laugmentation régulière et progressive de la créatinine plasmatique de 100 µmol/l/j chez un malade actuellement à 700 µmol/l permet également de dater le début de lagression rénale à 7 jours. Laugmentation de la créatinine plasmatique au-delà de 250-300 µmol/l/j suggère quune hyperproduction est associée à la baisse de filtration glomérulaire, comme cest le cas généralement dans les rhabdomyolyses.
En raison de cette "inertie" liée à son espace de diffusion important, les variations de la créatinine plasmatique ne sont pas très sensibles pour apprécier des modifications très rapides de la filtration glomérulaire. Une interrruption totale mais de courte durée (quelques minutes ou quelques heures) de la filtration glomérulaire (chirurgie, collapsus) peut volontiers passer inaperçue car la créatinine plasmatique na pas le temps de monter alors que le rein présente des lésions de nécrose tubulaire qui le fragilise à des agressions ultérieures. Dautre part la baisse rapide (et spontanée) de la créatinine plasmatique dans les heures qui suivent, alors quune correction volémique a été instituée, peut faire croire à une IRA fonctionnelle (définie généralement sur sa réversibilité). Ceci explique quun grand nombre dépisodes de nécrose tubulaire sont méconnus.
Enfin, la constitution dun syndrome oedémateux qui augmente le volume de distribution de la créatinine devrait toujours saccompagner dune baisse de la créatinine plasmatique. La stabilité de la créatinine plasmatique ou son ascension dans cette situation traduisent donc obligatoirement une IRA associée. L'intensité de la dégradation de la filtration glomérulaire peut être estimée en corrigeant la valeur de la créatinine plasmatique pour le poids "sec" réel :

Inversement une partie de laugmentation de la créatinine plasmatique au cours dune deshydratation extra-cellulaire peut être expliquée par lhémoconcentration. Les variations de créatinine plasmatique dans lIRA doivent donc toujours être interprétées en fonction de lhématocrite et de la protidémie.

Dune façon générale, l'élévation de la créatinine plasmatique est un indice spécifique mais très peu sensible d'insuffisance rénale. La baisse de la clairance de la créatinine est plus précoce et plus sensible mais lorsque la fonction rénale se modifie rapidement dans le temps, le recours à la clairance de la créatinine classique par la formule UV/P ne peut être appliquée en raison des fluctuations importantes de la créatinine plasmatique dans un espace de distribution important. Il est aussi possible de recourir à la clairance estimée, par exemple par la formule de Cockcroft et Gault :

Cette formule, où Pcr représente la créatinine plasmatique, tient compte du sexe (a = 1.05 chez la femme et 1.25 chez lhomme), du poids du malade et de son âge et donne une assez bonne estimation de la filtration glomérulaire.

Enfin l'élimination rénale de la créatinine se fait à la fois par la filtration glomérulaire et par une sécrétion tubulaire. La part de sécrétion tubulaire augmente progressivement avec la réduction de la fonction rénale si bien que son importance dans l'élimination urinaire de la créatinine équivaut celle de la filtration glomérulaire lorsque l'insuffisance rénale est avancée (Ccr < 30-40 ml/min.). Certains médicaments qui inhibent la sécrétion tubulaire active de la créatinine peuvent augmenter la concentration plasmatique de créatinine sans modification de la filtration glomérulaire vraie. C'est le cas par exemple de médicaments tels que la cimétidine ou certains sulfamides (furosémide, cotrimoxazole).

La signification de laugmentation de lurée dans lIRA est beaucoup plus variée. La concentration durée dépend beaucoup outre la fonction rénale de lapport alimentaire protéique, du catabolisme cellulaire (infection, hémorragie digestive, traitement glucocorticoïde, tétracycline) et aussi du débit urinaire (lurée très diffusible est réabsorbée passivement avec leau et le sodium dès que le débit urinaire est < 2 ml/min.). Une dissociation entre l'augmentation de lurée et de la créatinine plasmatique peut orienter vers la cause ou le mécanisme de lIRA. Le rapport molaire urée/créatinine plasmatique est normalement de 50. Lorsque l'urée augmente de façon disproportionnée à la créatinine et que ce rapport dépasse 100, il faut rechercher soit une IRA fonctionnelle, soit un hypercatabolisme surajouté. Le rapport urée sur créatinine plasmatique augmente aussi en cas de réduction de la masse musculaire (maladies chroniques graves, sujets agés) et donc de la concentration de créatinine plasmatique même si la fonction rénale est inchangée. A linverse de la forte valeur dorientation dun rapport urée sur créatinine plasmatique élevé, ce rapport lorsquil est normal nélimine en rien une IRA fonctionnelle en particulier lorsque la production durée est réduite en raison dun apport alimentaire limité en protide ou de maladie hépatique sous-jacente. Enfin et inversement le rapport urée / créatinine dans le plasma peut être abaissé au cours de la nécrose tubulaire secondaire à une rhabdomyolyse (hyperproduction de créatinine).

D'autres examens sanguins peuvent orienter vers l'origine de lIRA. La présence d'une hypercalcémie ou d'une hyperuricémie oriente vers une néoplasie. Lélévation des LDH oriente vers une lyse cellulaire (hémolyse, rhabdomyolyse, hémopathie) ou une néphropathie vasculaire aiguë (microangiopathie thrombotique, infarctus rénal). L'augmentation de la créatinine-phosphokinase suggére une rhabdomyolyse et une immunoélectrophorèse anormale un myélome. Une anémie hémolytique avec schizocytose oriente vers une microangiopathie thrombotique. L'existence d'un trou osmolaire (la différence entre l'osmolalité calculée et l'osmolalité mesurée) suggère la présence de néphrotoxines de faible poids moléculaire notamment de l'éthylène-glycol. Enfin des tests immunologiques variés (anticorps anti-cytoplasme des polynucléaires neutrophiles, anticorps anti-membrane basale glomérulaire, complément) peuvent orienter vers une maladie systémique et confirmer une suspiçion de glomérulonéphrite rapidement progressive.

4. Evaluation d'une obstruction

La recherche d'un obstacle sur les voies urinaires est un point capital dans l'évaluation d'une IRA tout particulièrement chez les patients qui sont très oliguriques ou totalement anuriques. Le cathétérisme vésical permet d'éliminer une obstruction sous-vésicale. L'examen échographique du rein et des voies urinaires est un moyen assez simple de diagnostiquer un obstacle post-rénal mais sa sensibilité n'est que de 85 % tout particulièrement lorsque l'obstruction est aiguë. En effet, l'absence de dilatation des voies urinaires n'exclut pas complètement la possibilité d'une obstruction notamment lorsqu'il s'agit d'un obstacle aigu ou dans un contexte de fibrose rétropéritonéale ou encore chez des patients hypovolémiques. L'échographie rénale permet également d'identifier la présence de calculs rénaux ou urétéraux, la taille des reins qui lorsqu'ils sont diminués suggèrent une insuffisance rénale chronique sous-jacente. Lorsqu'il existe un degré important de suspicion pour un obstacle urinaire, il peut être nécessaire de réaliser une pyélographie antégrade ou rétrograde pour établir l'obstruction, son site et lever l'obstacle.

5. Rôle de la biopsie rénale au cours de l'insuffisance rénale aiguë

D'une façon générale, la biopsie rénale n'est pas nécessaire pour le diagnostic et le traitement des patients ayant une IRA.

voir la figure "Nécrose tubulaire aiguë à la phase initiale. Même si la nécrose tubulaire aiguë reste la cause la plus fréquente d'IRA organique, elle n'en est pas synonyme et les autres formes d'atteinte rénale nécessitant un traitement spécifique doivent être rigoureusement éliminées.

Cependant, lorsque l'histoire, la présentation clinique et certains résultats biologiques ou radiologiques ont éliminé une insuffisance rénale fonctionnelle et un obstacle et suggèrent plutôt une maladie rénale primitive de nature autre que ischémique ou toxique, la biopsie rénale peut s'avérer utile pour le diagnostic et pour la suite du traitement. L'intérêt de la biopsie rénale dans lIRA chez des patients ayant une présentation atypique a été évalué prospectivement et la connaissance du diagnostic histologique précis a permis de modifier le traitement dans environ 3/4 des cas. En transplantation rénale, la biopsie s'avère particulièrement importante pour l'évaluation d'une altération de la fonction rénale. Les décisions thérapeutiques notamment concernant l'usage des agents immunosuppresseurs dépendent d'une évaluation précise des lésions histologiques rénales. Le risque de la biopsie rénale est faible comparé à la mortalité extrême de lIRA. L'incidence globale des complications graves (fistule artério-veineuse, hématome, infection, néphrectomie, voire décès) est très largement inférieure à 1 %. Les indications admises de la biopsie rénale au cours de lIRA sont résumées dans le Tableau 4.

6. Différentiation de lIRA et de lIRC aggravée.

La différentiation entre une IRA ou une insuffisance rénale chronique récemment aggravée est aisée lorsque lon la notion dune histoire rénale ancienne avec élévation progressive des valeurs de créatinine plasmatique. Lorsque cette notion fait défaut la présence dune anémie, dune hypocalcémie et surtout la présence de reins de petite taille (normalement la longueur du rein est 3,7 ± 0,37 fois celle de la vertèbre L2) oriente vers une insuffisance rénale chronique mais aucun de ces éléments na de valeur formelle. Plus récemment il a été montré que la concentration élevée dhémoglobine carbamylée permettait de différentier les insuffisances rénales chroniques des IRA.

1. Faber MD, Kupin WL, Gopal KG, Narins RG. The differential diagnosis of acute renal failure. In : JM Lazarus, Brenner BM. Acute renal failure, New York, Churchill Livingstone, 1993 : 133-192.
   
2. Thadhani R, Pascual M, Bonventre JV. Acute renal failure. N Engl J Med, 1996, 334 : 1448-60.