Cette attitude passive est fortement controversée par d'autres experts qui recommandent une évaluation soignée dès le premier calcul, notamment lorsqu'il existe une histoire familiale ou lorsqu'il existe d'emblée d'autres calculs sur l'imagerie. Pour d'autres encore, cette évaluation est indispensable lorsqu'il existe un calcul résiduel sur l'imagerie ou nécessité de tout geste invasif pour l'élimination du calcul.
Avec Paul Jungers, nous recommandons l'évaluation simplifiée dès le premier épisode de calcul, en particulier pour éliminer les lithiases à haut risque de complications infectieuses obstructives et d'insuffisance rénale. En cas de lithiase récidivante ou compliquée ou dans certaines situations d'emblée à haut risque, une évaluation plus approfondie doit être réalisée.

L'enquête étiologique d'une lithiase a 3 objectifs principaux :

1. Identifier la nature de la lithiase et en particulier reconnaître une variété spécifique (cystinurie, 2-8 dihydroxyadénine, hyperoxalurie primitive, etc...).
2. Reconnaître une maladie responsable de lithiase calcique ou urique (lithiase secondaire).
   
3. Identifier les facteurs de risque nutritionnels et/ou métaboliques en cause chez chaque patient en cas de lithiase calcique ou urique primitive.
   

L'évaluation de la maladie lithiasique nécessite de préciser les éléments suivants :

• les caractéristiques du calcul,
  
• leur nombre, et leur volume sur l'imagerie,
  
• le retentissement (insuffisance rénale),
  
• la morbidité, nombre d'hospitalisations, d'interventions, cystoscopie, infections,
  
• le caractère familial ou la survenue avant l'âge de 20 ans,
  
• la composition du calcul, essentiellement par spectrophotométrie infrarouge, la chimie classique etant infidèle et peu informative.
  
• L'existence d'une néphrocalcinose associée.
  

Il faut rechercher une uropathie malformative favorisante par des examens morphologiques ainsi que tout autre facteur permanent favorisant (entéropathie inflammatoire, para tétraplégie).

Lexploration métabolique doit être réalisée en ambulatoire à une distance d'au moins un mois de toute hospitalisation ou intervention ou colique néphrétique en condition d'alimentation habituelle. Le recueil des urines de 24 heures doit être effectué de préférence le week-end. La multiplication des recueils urinaires, par exemeple 2 ou 3 recueils de 24 heures à quelques semaines d'intervalle augmentent considérablement la rentabilité de ces examens.

Tableau 1 : Principaux examens biologiques à réaliser en première intention et leur interprétation.

Lithiases récidivantes

En cas de lithiase sévère évolutive multiple ou récidivante sur rein unique ou en cas de néphrocalcinose chez l'enfant, en cas de lithiase familiale, une exploration approfondie (2ème intention) doit être réalisée.

Tableau 2 : Examens de deuxième intentionet leur interprétation.

En pratique, l'enquête étiologique va s'orienter sur les éléments suivants :

1. Il existe une histoire familiale forte où la lithiase survient chez l'enfant ou avant 20 ans. On doit évoquer selon le contexte clinique et biologique : la cystinurie, l'oxalurie primitive, la 2-8 dihydroxyadénine, l'acidose tubulaire distale, le syndrome de Lesch Nyhan.
   
2. Il existe une néphrocalcinose. On doit évoquer les hypercalcémies chroniques, liées à l'hyperparathyroïdie primitive ou aux granulomatoses, l'hyperoxalurie primitive, l'acide tubulaire distale, la maladie de Cacci-Ricci.
   
3. Il existe une hypercalcémie, il faut rechercher les causes endocriniennes classiques en particulier lhyperparathyroidie primitive ou une granulomatose.
   
4. Il existe une hypercalciurie normocalcémique. On évoque lacidose tubulaire distale imcomplète et à défaut lhypercalciurie idiopathique.
   
5. L'excrétion urinaire de calcium est normale. Il faut éliminer une hyperoxalurie, une hypocitraturie et rechercher des anomalies de la diurèse (lithiases dhyperconcentration)
   
6. Il existe un contexte polymédicamenteux et on doit évoquer une lithiase médicamenteuse. Le diagnostic repose essentiellement sur l'identification du médicament par spectrophotométrie infrarouge sur l'analyse du calcul ou des cristaux urinaires.
   En cas d'hyperoxalurie, on évoque un précurseur de l'oxalate : vitamine C à fortes doses, léthylène-glycol, le glyoxalate (myocoril®).
   En cas d'hyperuricosurie, on évoque différents inhibiteurs de la réabsorption de l'acide urique comme le probénécid (®), les salicylés à fortes doses, l'acide tiénilique (Diflurex®) et peut être le losartan (Cozaar ®).
   La cristallurie médicamenteuse doit faire évoquer essentiellement les antiviraux antiprotéases (Indinavir®, Foscarnet®), les sulfamides (la sulfadiazine est particulièrement insoluble), le méthotrexate (®), le triamtérene (Teriam®).
   

   voir la figure "Cristallurie médicamenteuse (indinavir) chez un patient VIH.