2. Etiologie des SIADH :

1. Maladies du système nerveux central : n'importe quelle maladie du système nerveux central y compris un accident vasculaire, une hémorragie, une infection, un traumatisme, une psychose peut stimuler la libération d'hormone antidiurétique.
   
   
2. Tumeurs : une production ectopique d'ADH par une tumeur est le plus souvent liée à un carcinome à petites cellules du poumon mais il peut également être observé avec d'autres tumeurs pulmonaires. D'autres causes de sécrétion ectopique d'ADH sont représentées par le cancer du duodénum, du pancréas ou un neuroblastome du nerf olfactif. Dans ces situations, la preuve d'une sécrétion ectopique provient de la mise en évidence d'une capacité sécrétoire des cellules tumorales in vitro.
   
   
3. Médicaments : certains médicaments peuvent augmenter la libération d'ADH ou son effet tubulaire rénal. Il sagit notamment de la chlorpropamide (un sulfamide hypoglycémiant guère plus utilisé) et de la carbamazépine, ces deux médicaments augmentant la réponse rénale à l'ADH, et enfin le cyclophosphamide à hautes doses intraveineuses. Le SIADH lié au cyclophosphamide (Endoxan®) à fortes doses peut poser des problèmes particuliers chez les patients qui sont souvent fortement hydratés pour prévenir la cystite hémorragique. Cette complication du cyclophosphamide à fortes doses est habituellement observée au cours des traitements des cancers ou des préparations de greffe de moëlle mais peut également survenir aux plus faibles doses (10 à 15 mg/kg) utilisé dans le traitement de certaines maladies auto-immunes, comme la néphropathie lupique. L'effet nauséeux induit par la chimiothérapie pourrait jouer un rôle favorisant dans la mesure où celui-ci est une stimulation très puissante de la libération d'ADH. La baisse de la natrémie peut être minimisée par le recours à une perfusion de soluté salé isotonique plutôt qu'un soluté hypotonique afin de maintenir un débit urinaire élevé.
   
   Le SIADH peut être observé avec un grand nombre de médicaments, essentiellement des inhibiteurs sélectifs de la capture de la sérotonine (IRS) comme la fluoxétine ou la sertraline. Les patients âgés de plus de 65 ans semblent plus susceptibles à cette complication. D'autres médicaments encore peuvent induire des SIADH comme la vincristine, la vinblastine, le tiothixène, la thioridazine, l'halopéridol, lamitriptiline, les inhibiteurs de la mono-amine-oxidase (IMAO), la bromocriptine, la lorcainide et l'ectasy, une drogue récréative dérivée de l'amphétamine (3-4 méthylène-déoxymétamphétamine). L'hyponatrémie peut également être induite par l'administration d'ADH exogène, notamment de la vasopressine intra-veineuse pour contrôler les saignements gastro-intestinaux, la DDAVP (desmopressine, Minirin®) pour traiter un diabète insipide central ou une anomalie de la fonction plaquettaire (temps de saignement allongé) ou encore loxytocine pour déclancher les accouchements.
   
   
4. Chirurgie : une chirurgie importante abdominale ou thoracique est souvent associée à une hypersécrétion d'ADH, un effet qui est probablement lié à la stimulation des afférences nociceptives. L'hyponatrémie est également une complication fréquente (environ 30 % des cas) et tardive d'une chirurgie hypophysaire transphénoïdale.
   
   
5. Maladies pulmonaires, notamment pneumopathie, qu'elle soit virale, bactérienne, tuberculeuse peuvent entraîner un SIADH dont le mécanisme n'est pas parfaitement déterminé. Une réponse similaire peut être observée plus rarement avec au cours de l'asthme des atélectasies, des insuffisances respiratoires aiguës et du pneumothorax.
   
   
6. L'infection à VIH symptomatique, soit SIDA avéré, soit infection symptomatique précoce est une cause de plus en plus fréquente de SIADH. Les mécanismes en sont souvent multiples et intriqués (pertes gastro-intestinales, insuffisance surrénale infectieuse, pneumopathie à pneumocystis, infection du système nerveux central et affection maligne).
   
   
7. SIADH idiopathique : certains patients semblent avoir un SIADH en apparence idiopathique. Il s'agit habituellement de tumeurs non encore symptomatiques, le plus souvent un cancer à petites cellules du poumon ou un neuroblastome du nerf olfactif et chez des patients plus âgés, une artérite temporale giganto-cellulaire.
   

3. Traitement de l'hyponatrémie du SIADH

L'hyponatrémie du SIADH résulte d'une rétention de l'eau ingérée, sous l'influence de l'hormone antidiurétique. Il s'agit d'une anomalie de régulation du bilan hydrique mais pas de celle du sodium dont la régulation du bilan reste normale et il n'existe pas d'altération du système rénine-angiotensine aldostérone ou du système des peptides natriurétiques atriaux.

Le mécanisme de l'hyponatrémie du SIADH est le suivant : l'hyponatrémie est initialement médiée par la rétention d'eau sous la stimulation de l'ADH. Il s'ensuit une expansion volémique qui active les mécanismes secondaires de natriurèse avec perte de sodium et restauration d'une volémie presque normale. Il en résulte qu'au cours du SIADH chronique, la perte de sodium est plus importante que la rétention d'eau. Une perte en potassium associée contribue également à la réduction de l'osmolalité plasmatique car une partie du potassium provient des cellules et représente une partie de la réponse régulatoire à l'hyperhydratation cellulaire.

La vitesse initiale de correction est essentiellement déterminée par la présence ou l'absence de signes neurologiques attribuables à l'hypoosmolalité. Seuls les patients ayant des symptômes nécessitent une correction initiale rapide. Une correction trop rapide doit être évitée chez tous les patients dans la mesure où cela peut favoriser la survenue de complications neurologiques, comme la démyélination osmotique.

Plusieurs modalités thérapeutiques peuvent être utilisées pour traiter l'hyponatrémie du SIADH.

1. La restriction hydrique est la pierre angulaire du traitement de l'hyponatrémie asymptomatique du SIADH chronique. La balance hydrique négative augmente la concentration plasmatique de sodium vers la normale. Cela peut également démasquer une déplétion volémique à moins d'un apport sodé alimentaire suffisant.
   Le calcul de la restriction hydrique nécessaire pour maintenir une natrémie donnée se fait de la façon suivante. Le volume urinaire maximal (et donc lapport hydrique autorisé quotidien) est égal à la charge osmolaire quotidienne divisée par losmolalité urinaire minimale (qui dépend de la sévérité de lanomalie de dilution). En régime habituel, la charge osmotique est denviron 10 mosm/kg et chez un sujet normal en labsence totale dADH, losmolalité urinaire peut descendre jusquà 50 mosm/kg permettant un volume urinaire de 14 litres par jours. Au cours du SIADH où losmolalité urinaire ne peut être abaissée en dessous de 500 mosm/kg, la même charge osmolaire nautorise quun volume urinaire de 1,4 litre/jour. Dans ce cas un apport deau supérieur à 1,4 l/j positive le bilan hydrique et conduit à lhyponatrémie.
   
   
2. L'administration de sel est souvent nécessaire au cours de l'hyponatrémie sévère symptomatique ou résistante. Pour élever la natrémie, il faut administrer des solutés dont l'osmolalité est supérieure à celle de l'urine. Les effets de l'apport en sel sous forme de solutés hypertoniques ou de suppléments oraux de NaCl peuvent être augmentés si ils sont administrés simultanément à un médicament qui diminue l'osmolalité urinaire et augmente l'excrétion d'eau libre en altérant la réponse rénale à l'ADH.
   Un diurétique de l'anse (furosémide 20 mg une à deux fois par jour, Lasilix®) est relativement efficace dans ce contexte (ces médicaments interfèrent directement avec le mécanisme de concentration des urines en diminuant la réabsorption de NaCl dans la zone médullaire de l'anse de Henle.
   
   
3. La déméclocycline est maintenant le médicament de choix et doit être préféré au lithium en raison dune réponse et dune efficacité plus régulière (Le lithium est par ailleurs plus toxique). La déméclocycline peut être utilisée chez les rares patients qui ont une hyponatrémie marquée persistante ou qui ne peuvent tolérer une restriction hydrique, un apport sodé élevé et un diurétique de l'anse. La déméclocycline (®) agit en inhibant la formation et laction de lAMPc dans le tube collecteur et donc en diminuant sa réponse à l'ADH et en augmentant l'excrétion d'eau. La dose est de 300 à 600 mg x 2 par jour et lefficacité commence 3 à 6 jours après le début du traitement. Le médicament doit être administré 1 à 2 heures après les repas et les antacides à base de calcium, magnésium et aluminium doivent être évités.
   La polyurie peut rendre certains patients non compliants. Une néphrotoxicité doit être soigneusement recherchée en particulier chez les patients avec maladie hépatique en raison de laltération du métabolisme de la déméclocycline.
   
   
4. L'augmentation de l'excrétion de solutes urinaires sous forme d'osmoles permet de négativer la balance hydrique. Ceci peut être obtenu par un régime riche en sel et en protéines. Cependant la plupart des patients avec un SIADH chronique ont une maladie sous-jacente qui ne permet pas ces apports alimentaires enrichis.
   
   
5. L'administration d'urée (30 g par jour environ) est un autre moyen d'augmenter l'excrétion d'eau libre. Ce traitement est généralement bien toléré mais doit être utilisé uniquement chez les patients avec une hyponatrémie marquée qui ne répondent pas au traitement antérieur.
   
   
6. Les antagonistes des récepteurs V2 de la vasopressine (récepteurs spécifiques pour l'antidiurèse sont en cours d'expérimentation chez l'homme mais pas disponibles comme médicament). Ces médicaments sont sélectivement aquarétiques n'affectant ni l'excrétion de sodium, ni celle de potassium.
   

La plupart des SIADH sont transitoires, se corrigeant avec le traitement de la condition sous-jacente (méningite, pneumopathie, tuberculose par exemple). Un traitement chronique peut cependant être nécessaire chez les patients ayant une hyponatrémie persistante.

4. Réajustement de l'osmostat ("reset osmostat")

L'hyponatrémie peut être liée à un réajustement de l'osmostat (seuil de libération de l'ADH) pour les stimuli osmotiques avec pratiquement toutes les causes de SIADH classiques et représente environ 30 % de ces cas. Cette forme de SIADH doit être suspectée chez un patient ayant une hyponatrémie relativement modérée (natrémie entre 125 et 135 mmol/l) qui reste stable sur plusieurs jours malgré des variations de l'apport alimentaire en eau et en sel. Le diagnostic peut être éventuellement confirmé cliniquement par la réponse à une charge hydrique 10 à 15 ml/kg administrés oralement ou par voie intraveineuse. Les sujets normaux et ceux avec un réajustement de l'osmostat excrètent plus de 80 % de la charge hydrique en 4 heures alors que cette excrétion reste altérée chez les patients avec une forme classique de SIADH.

L'identification de cette forme de SIADH est importante car les recommandations thérapeutiques "classiques" du SIADH ne s'y appliquent pas. Ces patients ont une hyponatrémie de faible degré, asymptomatique. Les tentatives d'augmenter la natrémie stimulent la production d'ADH surtout le mécanisme de la soif. L'augmentation de la natrémie est donc à la fois inutile compte tenu de l'absence de symptôme et de l'absence de risque d'hyponatrémie sévère et d'autre part inefficace en raison de la stimulation de la soif. Le traitement doit être dirigé principalement à la maladie sous-jacente, comme par exemple une tuberculose.