Traitement des hyponatrémies

1. Généralités

L'hyponatrémie hypoosmolaire est une affection relativement fréquente dont le risque principal est la survenue d'un oedème cérébral lié à l'hyperhydratation intracellulaire et qui est responsable des manifestations neurologiques. L'importance de l'oedème cérébral et donc la sévérité des symptômes tendent à s'atténuer avec le temps si bien que seuls les patients avec une hyponatrémie aiguë ou sévère sont réellement affectés.
Il règne un certain degré de confusion dans la littérature concernant la définition de l'hyponatrémie aiguë ou chronique. Certains auteurs suggèrent qu'une hyponatrémie est aiguë lorsquelle survient en moins de 48 heures, avant la survenue d'une adaptation cérébrale significative. Toute hyponatrémie se développant sur un intervalle de temps plus long est considérée comme chronique.
La notion dhyponatrémie symptomatique ou asymptomatique est probablement plus utile. La plupart des patients avec une hyponatrémie aiguë symptomatique ont une baisse rapide de la natrémie sur 2 à 3 jours. Parfois une période plus longue est nécessaire, comme par exemple chez les patients ayant une hyponatrémie sévère et symptomatique induite par les diurétiques thiazidiques et chez lesquels l'oedème cérébral peut se développer plus lentement sur une à deux semaines.

Le traitement de l'hyponatrémie dépend largement de la condition clinique sous-jacente. Dans certains cas, la baisse de la natrémie reste relativement modérée (125 à 130 mmol/l) et la maladie sous-jacente ne peut être corrigée, comme c'est le cas dans l'insuffisance cardiaque ou la cirrhose hépatique. Chez ces patients, il n'y a pas de traitement spécifique autre que la restriction hydrique pour prévenir une aggravation ultérieure de l'hyponatrémie.

Inversement chez d'autres patients symptomatiques, un traitement est nécessaire pour corriger l'hyponatrémie.

2. Risques de démyélinisation osmotique

L'hyponatrémie sévère, notamment lorsque son début est aigu peut entraîner un oedème cérébral avec le risque de lésions neurologiques irréversibles ou de décès. Cette situation survient essentiellement lorsque de grandes quantités de fluide hypotonique ont été administrées, notamment chez des patients en situation postopératoire chez lesquels les douleurs, l'hypotension, la nausée et les médicaments peuvent favoriser la sécrétion d'ADH et limiter les capacités rénales d'excréter l'eau ou encore à l'occasion d'une hyponatrémie aiguë induite par un traitement thiazidique. Dès le premier jour d'hyponatrémie aiguë cependant, le cerveau s'adapte en éliminant de l'eau extracellulaire dans le LCR et en éliminant de l'eau intracellulaire, en extrudant du sodium et du potassium ainsi que certains solutes organiques appelés osmolytes afin de diminuer le volume cérébral vers la normale.

Il en résulte qu'une hyponatrémie de développement progressif sur plus de 2 à 3 jours est a priori moins susceptible de provoquer des symptômes neurologiques. Inversement dans cette situation au cours de laquelle le volume cérébral en excès a été normalisé, la correction trop rapide d'une hyponatrémie sévère (concentration plasmatique de sodium inférieure à 110 - 115 mmol/l) peut aboutir au développement de lésions neurologiques appelées démyélinisation osmotique ou encore improprement myélinolyse centro-pontine (car la démyélinisation peut être plus diffuse et peut ne pas forcément atteindre la région pontine).

Ces lésions démyélinisantes, qui ne sont pas observées lors de correction lente de l'hyponatrémie, peuvent être détectées par scanner ou mieux RMN. Cependant les signes radiologiques peuvent être retardés jusqu'à 4 semaines. Ainsi une imagerie initialement négative chez un patient qui développe des symptômes neurologiques après la correction trop rapide d'une hyponatrémie n'exclut pas la démyélinisation osmotique. Le mécanisme responsable de cette démyélination osmotique n'est pas élucidé. Vraisemblablement l'élévation rapide de la natrémie entraîne un mouvement d'eau en-dehors du cerveau et un rétrécissement osmotique des cellules cérébrales dans la mesure où le cerveau ne peut réaccumuler rapidement les osmolytes qui ont été perdus pendant la phase d'adaptation à l'hyponatrémie. Il semble y avoir une susceptibilité individuelle à la démyélinisation osmotique. Les femmes notamment en période préménopausique semblent à plus haut risque de développer des lésions. Inversement les patients psychiatriques avec une polydipsie primitive semblent relativement résistants à ces lésions démyélinisantes en raison d'une capacité normale d'excrétion rénale de l'eau. Cette protection relative ne sétend pas cependant au patients polydipsiques et alcooliques chroniques.

Les manifestations cliniques de la démyélinisation osmotique sont typiquement retardées pendant 2 à 6 jours après l'élévation de la natrémie. Les symptômes, qui sont souvent irréversibles ou seulement partiellement réversibles, comportent dysarthrie, dysphagie, paraparésie ou quadraparésie, léthargie, coma, convulsions. En accord avec les données expérimentales, les observations clinique suggèrent que le risque de démyélinisation dépend davantage de la vitesse de correction au cours des 24 premières heures, que du taux maximum de correction atteint à n'importe quel moment. Ces lésions de démyélination osmotique sont généralement limitées aux patients dont la natrémie augmente de plus de 12 mmol/l au cours de la première journée ou de 18 mmol/l au cours des 2 premiers jours.

3. Vitesse de correction de l'hyponatrémie

La vitesse de correction de la natrémie dépend donc essentiellement de la présentation clinique.

Lors d'une hyponatrémie chronique asymptomatique, il y a peu de risque de signes neurologiques en raison de l'adaptation cérébrale. Il ny a pas de traitement urgent à envisager et lanomalie sous-jacente doit être recherchée et corrigée.

Chez ces patients avec une hyponatrémies chronique sévère, le contenu en eau cérébrale nest augmenté que de 10% environ. Une correction rapide n'est pas indiquée et peut même être dangereuse. La vitesse maximale de correction de la natrémie ne devrait pas dépasser 10 à 12 mmol/l et par jour (ou 0,5 mmol/l/h). Même à ces vitesses de correction relativement faibles, certains patients peuvent développer des signes neurologiques. Le traitement fait généralement appel à la restriction hydrique complétée selon les cas par des inhibiteurs pharmacologique de lADH ou du furosemide pour augmenter la clairance de leau libre (voir le chapitre SIADH).

voir la figure "Incidence des complications neurologiques rétardées (grisé) chez des patients avec une hyponatrémie sévère (< 110 mmol/l) en fonction de la vitesse de correction : les lésions neurologiques surviennent seulement pour une vitesse de correction supérieure à 0,5 mmol/l/heure.

En cas d'hyponatrémie symptomatique, une correction initiale plus agressive à une vitesse de 1,5 à 2 mmol/l/h est indiquée pendant les 3 ou 4 premières heures ou jusqu'à résolution des symptômes chez des patients qui se présentent avec des convulsions ou d'autres anomalies neurologiques sévères. Le risque principal chez ces patients est l'oedème cérébral et le retard thérapeutique est plus grave qu'un risque potentiel d'une correction trop rapide. Même dans cette situation, la natrémie ne doit pas être augmentée de plus de 12 mmol/l au cours des 24 premières heures car une adaptation cérébrale partielle est déjà intervenue.
Chez les patients avec une hyponatrémie aiguë symptomatique, le traitement fait généralement appel à des solutés salés hypertoniques (NaCl 300, 1 à 5 ml/kg/heure selon la symptomatologie), et/ou par du furosémide pour augmenter lexcrétion deau libre. Une surveillance attentive des électrolytes sanguins et urinaires doit être réalisée. La perte nette deau peut être calculée de la façon suivante :

où PDC est le poids en kg et PNa la concentration plasmatique de sodium.

4. Cas particuliers

En cas d'hypokaliémie associée à l'hyponatrémie (ce qui est observé au cours par exemple des hyponatrémies liées aux diurétiques thiazidiques ou aux vomissements), il est nécessaire de prendre en compte l'effet osmolaire de la déplétion potassique. En effet le potassium est osmotiquement aussi actif que le sodium et l'administration de potassium augmente la natrémie et l'osmolalité chez un sujet hyponatrémique. Dans les situations de déplétion potassique sévère, l'administration de chlorure de potassium seul corrige à la fois l'hyponatrémie et l'hypokaliémie. L'administration supplémentaire de sodium peut aboutir à une élévation trop rapide de la natrémie et de l'osmolalité plasmatique.

Chez un patient en déplétion volémique vraie, l'administration de soluté salé isotonique peut aboutir à une augmentation trop rapide de l'osmolalité plasmatique et de la natrémie. En soi le soluté salé augmente peu et lentement la concentration plasmatique de sodium mais par contre la restauration de la normovolémie supprime le stimulus hypovolémique de la libération d'ADH (un résultat comparable peut être obtenu avec ladministration de colloides sans NaCl). Ceci aboutit à l'excrétion rapide de l'eau en excès avec une urine maximalement diluée. Une surveillance minutieuse de la natrémie doit donc être effectuée chez ces patients pendant la phase de correction.

Chez les patients en insuffisance cardiaque, la restriction hydrique est essentielle pour prévenir laggravation ultérieure de lhyponatrémie. La restriction spodée est aussi impérative (il ne sagit pas de donner du sel à ces malades en surcharge hydrosodée!). Une combinaison dinhibiteur de lenzyme de conversion et de diurétique est souvent bénéfique. Laugmentation du débit cardiaque sous IEC diminue lactivation neurohormonale qui limite lexcrétion deau. Les diurétiques de lanse diminuent laction de lADH sur le tube collecteur et diminuent la réabsorption deau. Les thiazides doivent être évités car ils altèrent lexcrétion deau et peuvent aggraver lhyponatrémie. La démeclocyline peut dans certains cas jouer un rôle complementaire, de même que les antagonistes des récepteurs V2 de la vasopressine en cours dinvestigation.

Dans le cirhose hépatique, la restriction en eau et en sel est indispensable. Un diurétique de lanse doit souvent être utilisé en complément.

Chez les patients en insuffisance rénale terminale et hémodialysés contre un dialysat riche en sodium, une correction trop rapide de la natrémie peut être observée. Ainsi une dialyse contre un dialysat avec une concentration sodée de 145 mmol/l augmente la natrémie de 110 à 130 mmol/l en 4 heures. Ces patients peuvent être partiellement protégés de la démyélinisation osmotique en raison de la soustraction parallèle d'urée qui tend à diminuer l'osmolalité plasmatique. Cependant il y a probablement un certain risque de corriger trop rapidement l'hyponatrémie chez un sujet dialysé asymptomatique. Il est donc recommandé que la concentration en sodium du dialysat ne soit pas supérieure de plus de 15 à 20 mmol/l à celle du plasma.