L'obstruction intra-tubulaire peut résulter de la précipitation dans la lumière tubulaire d'un soluté filtré, par exemple chaînes légères d'immunoglobulines monoclonales au cours du myélome multiple, acide urique au cours du syndrome de lyse tumorale (lorsque la destruction de tissu entraine une augmentation marquée de la production d'acide urique) et enfin lors de l'administration de certains médicaments tels que le méthotrexate, les antibiotiques à fonction sulfonamide, l'acyclovir ou encore lindinavir. Toutes ces substances sont relativement peu solubles dans l'urine et leur précipitation intra-tubulaire est favorisée par l'augmentation de leur concentration liée à la résorption presque totale de l'eau filtrée.
2. Présentation Clinique :
L'obstruction partielle ou complète des voies urinaires est une situation clinique relativement fréquente. Les causes les plus habituelles sont chez l'adulte, les calculs pyélocaliciels ou urétéraux, l'invasion des uretères pas des néoplasies rétro-péritonéales, le cancer de la vessie ou de la prostate avec invasion du trigone et l'obstruction urétrale de l'adénome prostatique.
La présentation clinique varie avec le site, la vitesse de constitution et l'importance de l'obstruction, complète ou non. Ainsi, le syndrome douloureux lié à la distension des voies urinaires est typiquement absent ou minime lorsque l'obstruction est partielle ou se développe lentement comme cela peut être le cas au cours d'une tumeur du petit bassin. A l'inverse, la douleur peut être intense lors d'une obstruction aiguë et complète comme cest le cas lors de la migration urétérale d'un calcul, celui-ci étant responsable d'un syndrome de colique néphrétique. Le siège de l'obstruction détermine la localisation de la douleur. Les lésions urétérales hautes ou du bassinet provoquent une sensibilité et/ou des douleurs des fosses lombaires ; l'obstacle urétéral bas est à l'origine d'irradiations douloureuses typiques vers le testicule ou les grandes lèvres du même côté. L'obstacle à l'évacuation vésicale provoque une douleur sus-pubienne. La pathologie obstructive chronique est le plus souvent indolore et en l'absence d'inflammation, le sédiment urinaire est le plus souvent normal en-dehors de quelques rares cellules ou cylindres. Devant ces patients souvent asymptomatiques, le syndrome obstructif urinaire doit être évoqué de façon systématique.
L'existence d'une dilatation des voies excréto-urinaires en amont de l'obstacle (hydronéphrose) est essentielle au diagnostic radiologique. La dilatation est mise en évidence par l'échographie ou la tomodensitométrie. Dans les syndrome obstructifs urinaires chroniques sévères, le parenchyme et souvent réduit à une fine lame de tissu comprimé et atrophique.
3. Pronostic :
Un syndrome obstructif des voies urinaires complet ou partiel mais prolongé conduit à une atrophie tubulaire ou éventuellement à des lésions rénales irréversibles. En Europe, 3 à 5 % des cas d'insuffisance rénale terminale chez des patients de plus de 65 % sont liés à des syndromes obstructifs acquis, le plus souvent secondaire chez l'homme à une maladie prostatique.
Le pronostic rénal après la levée de l'obstacle urinaire dépend de la sévérité et de la durée du syndrome obstructif.
Dans le cas d'une obstruction urétérale complète aiguë, une récupération quasi-complète du débit de filtration glomérulaire est obtenue si l'obstacle est levé dans les 8 jours, alors qu'il n'y aura que peu ou pas d'amélioration si le traitement intervient après plus de 12 semaines. La mesure du débit de filtration glomérulaire après levée de l'obstacle surestime cependant le degré réel de guérison. En effet, une proportion non négligeable de néphrons restent non fonctionnels par une atteinte irréversible et la filtration glomérulaire se normalise grâce à une hypertrophie et un hyperfonctionnement des néphrons restants.
L'évolution d'un syndrome obstructif incomplet est plus difficile à prévoir dépendant de la sévérité de la durée de l'obstruction, mais aussi des lésions rénales sous-jacentes. Chez l'homme âgé, ayant une hypertrophie prostatique et une obstruction prolongée partielle de l'urètre, l'insuffisance rénale chronique est généralement modérée et peu symptomatique. La correction du syndrome obstructif par cathétérisme vésical ou par la chirurgie, entraine une récupération variable de la fonction rénale.
