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 1. Généralités
La leptospirose est une zoonose causée par le spirochète Leptospira Interogans qui comporte environ 240 sérotypes. Lincidence annuelle est denviron 0,02 pour 100 000 cas aux Etats-Unis, jusquà 100 fois plus élevée dans dautres régions. La leptospirose représente une cause importante dinsuffisance rénale aiguë à travers le monde, mais est relativement peu fréquente dans les pays développés. La leptospirose se transmet habituellement de lhomme à partir dun réservoir animal, essentiellement le rat, et dépend dune infection rénale chronique et de lémission de L. Interogans virulant dans lurine. Le portage chronique par lanimal peut persister pendant des années ou mois. Lhomme est habituellement lhôte final, la contamination se faisant à loccasion de baignades dans les rivières, étangs ou gravières, habituellement durant la période estivale. Latteinte rénale est souvent multi-factorielle mais résulte en partie de lendotoxine leptospirale qui est un inhibiteur puissant de la pompe NaK-ATPase dans les cellules rénales épithéliales et de la médullaire rénale.
2. Présentation clinique :
La leptospirose est habituellement une infection dexpression clinique modérée, mais elle peut aboutir au décès du patient dans 5 % des cas environ. Latteinte rénale est une des caractéristiques prédominantes quelque soit la sévérité.
Dans sa forme modérée, la phase initiale de la leptospirose est caractérisée par une fièvre élevée désarticulée avec frissons, des céphalées, des myalgies et des arthralgies diffuses. Cette phase dure environ 4 à 7 jours. Un grand nombre de patients développent une atteinte rénale sous la forme dune protéinurie variable et une augmentation de la créatinine plasmatique dont la plupart guérissent complètement. Lhématurie macroscopique est rare.
Le diagnostic repose à cette phase, sur le contexte de survenue, la présence dune hyperémie peri-cornéale et dun syndrome méningé. La preuve bactériologique repose sur la mise en évidence des micro-organismes cultivés à partir du sang ou du liquide cérébro-spinal, mais le diagnostic sérologique nest possible quà la phase suivante.
La deuxième phase inconstante est plus variable cliniquement et correspond à une phase dite « immunitaire » liée à linduction danticorps IgM contre L. Interogans. Après un intervalle libre de 1 à 3 jours, les signes cliniques réapparaissent avec les signes initiaux et peuvent durer jusquà 30 jours environ. La fièvre est souvent accompagnée dune réaction méningée et dautres signes datteinte nerveuse centrale. L-interogans peut être cultivé à partir de lurine, mais pas du sang et du liquide cérébro-spinal à ce stade. La sérologie se positive après le 12ème jours (apparition dIgM en ELISA)
Dans la forme plus sévère de leptospirose, dite ictéro-hémorragique (ou maladie de Weill), la phase initiale est identique à la forme modérée, mais secondairement apparait un ictère dit flamboyant, une insuffisance rénale aiguë et des hémorragies pulmonaires, gastro-intestinales à partir du 3 au 6ème jour. Latteinte rénale ou hépatique peut prédominer initialement, mais les deux organes sont généralement touchés à un certain moment de la maladie. Linsuffisance hépatique est rare malgré la présence de lictère, mais une thrombopénie est fréquente. Linsuffisance rénale aiguë a une présentation et des mécanismes variables. Les formes oliguriques ont un pronostic plus sévère, elles peuvent survenir avec ou sans ictère ou choc. Le pic de créatinine plasmatique survient entre 5 et 7 jours et une phase de reprise polyurique traduit la récupération. Les formes non oliguriques ou polyuriques peuvent saccompagner dune hypokaliémie sévère ou dans certains cas, dun diabète insipide néphrogénique. La fraction dexcrétion du sodium et du potassium peut être alors augmentée. Linsuffisance rénale aiguë résulte de plusieurs mécanismes : déplétion volémique, ischémie liée à la vasoconstriction par lendotoxine leptospirotique ou une nécrose tubulaire aiguë. Latteinte histologique rénale comporte au cours de la première semaine, une nécrose ou un gonflement des cellules du néphron distal (branche ascendante large de lanse de Henlé et tube contourné distal), des foyers doedèmes interstitiels et de vascularite aiguë, un épaississement segmentaire des membranes basales et des infiltrats lymphocytaires peu abondants.
Au cours de la deuxième semaine, les lésions rénales se majorent avec une inflammation diffuse à lensemble du cortex et de la médullaire, des foyers de nécrose tubulaire, un oedème interstitiel et un infiltrat de lymphocytes, monocytes, plasmocytes et neutrophiles.
La présence de Leptospira Interogans peut être mise en évidence au sein du parenchyme rénal (interstitium et lumière tubulaire).
Cette infection chronique semble pouvoir persister plusieurs mois après une infection aiguë (jusquà 24 mois) chez certains patients et de même quune inflammation interstitielle modérée persistante aboutissant à la fibrose interstitielle et témoignant du passage à la chronicité du processus de néphropathie interstitielle.
3. Traitement :
Une antibiothérapie précoce est importante, car elle racourcit la durée de maladie et prévient le portage chronique. Pour un maximum defficacité, lantibiothérapie doit être débutée au cours des 3 à 4 premiers jours de la phase initiale, mais un traitement plus tardif pour une atteinte sévère reste efficace. Dès la suspicion de leptospirose, un traitement par ampicilline intra-veineuse 1 g toutes les 6 heures doit être entrepris. Chez les patients moins sévèrement atteints, la doxycycline ou lamoxicilline orale peuvent être utilisées.
Un traitement symptomatique est habituellement nécessaire et léquilibration hydro-électrolytique et dialyse quand cela savère nécessaire.
La mortalité est plus élevée chez les patients qui développent un ictère et une insuffisance rénale aiguë oligurique. La mortalité est habituellement liée à linsuffisance rénale et/ou au syndrome hémorragique. Le pronostic dépend également de la virulence du sérotype. La plupart des survivants récupèrent une fonction rénale normale dans les deux mois suivant lépisode aigu, mais quelques patients conservent à distance des défauts de la concentration des urines.
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