Le syndrome de Goodpasture doit être suspecté systématiquement devant l'existence d'un syndrome pneumorénal d'installation aiguë ou rapidement progressive et comportant des hémorragies alvéolaires. Le principal diagnostic différentiel est celui des micropolyangéites avec capillarite alvéolaire. D'autres diagnostics peuvent être évoqués (voir tableau). Dans une série de 97 patients ayant un syndrome pneumorénal aigu, 48 avaient une microvascularite à ANCA, 7 avaient une vascularite mixte ANCA et anti-GBM (voir infra) et 6 avaient un syndrome de Goodpasture avec anticorps anti-GBM isolés. Les autres patients avaient différentes pathologies dont notamment embolie pulmonaire, infection et lupus.

Le diagnostic de syndrome de Goodpasture ou de maladie à anticorps anti-membrane basale glomérulaire nécessite la démonstration formelle d'anticorps anti-GBM soit circulants, soit dans le rein. Le diagnostic peut être assuré rapidement dans certains cas par la recherche d'anticorps circulants par immunofluorescence indirecte mais il y a environ 40 % de faux négatifs. Les tests plus sensibles recherchant les anticorps anti-GBM par Elisa sont plus performants (faux négatifs 5 % au maximum) et permettent de monitorer les concentrations d'anticorps circulants.

La réalisation d'une biopsie rénale est indispensable. Celle-ci met en évidence une glomérulonéphrite extracapillaire avec en immunofluorescence des dépôts linéaires d'IgG le long des capillaires glomérulaires et parfois des tubule.

voir la figure "Glomérulonéphrite nécrosante au cours d'un syndrome de Goodpasture : nécrose fibrinoide segmentaire, formation de croissant et prolifération endocapillaire. L'aspect microscopique optique est semblable à celui d'une GN pauci-immune mais le diagnostic est établi par l'immunofluorescence (présence d'IgG linéaire). Coloration argent de Jones x 400.

voir la figure "Dépots d'IgG le long des membranes basales glomérulaires et formation de croissant". IF anti-IgG x 200.

voir la figure Dépots linéaires d'IgG le long des membranes basales glomérulaires : à plus fort grossissement les dépots ont un aspect diffus linéaire et régulier caractéristique du syndrome de Goodpasture. IF anti-IgG x 600.

La biopsie rénale permet également de quantifier l'importance des lésions : le pourcentage de croissants et l'intensité de la fibrose sont des facteurs pronostiques péjoratifs influençant de façon déterminante les possibilités de récupération et donc l'intensité du traitement nécessaire. Deux principaux diagnostics différentiels doivent être reconnus devant une fixation linéaire glomérulaire d'IgG : la néphropathie diabétique et les glomérulonéphrites fibrillaires. Dans ces deux cas, les dépôts d'IgG sont adsorbés non spécifiquement sur le mur capillaire glomérulaire très perméable et sur les fibrilles. Dans la néphropathie diabétique, il existe également des dépôts linéaires d'albumine et d'autres protéines plasmatiques.

La coexistence de dépôts linéaires d'IgG le long des membranes basales glomérulaires et d'anticorps anti-GBM circulants est virtuellement pathognomonique du syndrome de Goodpasture. Lorsque les anticorps circulants sont absents, il est nécessaire de confirmer le diagnostic en micro-éluant les sections de tissu rénal. Les anticorps spécifiques anti-GBM élués se fixent sur des membranes basales glomérulaires humaines normales à la différence des anticorps adsorbés non spécifiquement.

Environ 30 % des patients atteints de syndrome de Goodpasture développement simultanément des anticorps circulants anti-GBM et des ANCA. Les taux respectifs de ces anticorps sont généralement inversement proportionnels. Quelques particularités cliniques sont associées à ces formes associant ANCA et anti-GBM : il peut exister des signes de vascularite systémique, notamment cutanée ou articulaire. L'atteinte glomérulaire extracapillaire répond mieux au traitement lorsqu'il existe des ANCA associés et enfin ces maladies ont un risque plus important de récidiver (comme les microvascularitres à ANCA).

3. Traitement

Le pronostic du syndrome de Goodpasture est globalement sombre. Un grand nombre de ces patients évolue vers l'insuffisance rénale terminale et la mortalité est importante en rapport avec les hémorragies pulmonaires ou l'excès d'immunosuppression.

Un facteur important déterminant la réponse au traitement est le diagnostic précoce. Il y a une corrélation directe entre la concentration de créatinine plasmatique initiale et le pourcentage de glomérules avec croissants extracapillaires. Les croissants sont par exemple présents dans plus de 75 % des glomérules lorsque la créatinine plasmatique dépasse 442 µmol/l. Même sous traitement, la mise en dialyse définitive peut rarement être évitée lorsque le traitement est débuté, si la créatinine plasmatique dépasse 442 µmol/l.
Le traitement fait essentiellement appel à des échanges plasmatiques combinés avec une immunosuppression associant Prednisone et Cyclophosphamide. Le bénéfice des échanges plasmatiques n'a pas été évalué rigoureusement par des essais contrôlés. Cependant, avant leur introduction l'évolution vers le décès ou la dialyse se faisait dans plus de 90 % des cas. Depuis l'introduction de la plasmaphérèse dans l'arsenal thérapeutique, l'évolution est favorable chez environ 50 % des patients.

Les échanges plasmatiques doivent être accompagnés par une association corticostéroïdes et cyclophosphamide pour prévenir le rebond de production d'anticorps. L'immunosuppression est généralement continuée pendant une durée de 6 à 12 mois. En l'absence d'anticorps ANCA associés, le syndrome de Goodpasture est une maladie évoluant selon une seule poussée.

Les indications du traitement immunosuppresseur et des échanges plasmatiques doivent être discutées au cas par cas en fonction de la gravité clinique mais également en fonction de l'atteinte histologique rénale (activité vs fibrose) et de la fonction rénale initiale. Globalement les patients ayant une créatinine plasmatique initiale supérieure à 442 µmol/l et plus de 75 % de croissants extracellulaires ont très peu de chance de guérison pour d'amélioration et chez ces patients l'immunosuppression est particulièrement dangereuse. Dans ce contexte, les riques du traitement excèdent les bénéfices a priori très réduits. Inversement les patients ayant une maladie très aiguë chez lesquels les lésions rénales histologiques sont a priori réversibles peuvent bénéficier d'un traitement immunosuppresseur "intensif". De même les patients ayant simultanément des anticorps anti-GBM et des ANCA ont une réponse thérapeutique plus favorable même lorsque la fonction rénale est altérée, voire au stade de dépendance vis-à-vis de la dialyse. Ces patients devraient probablement être traités comme s'ils avaient simultanément une micropolyangéite.