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La maladie coronaire est une affection multifactorielle qui évolue souvent pendant de longues années avant de devenir cliniquement patente. Elle doit être prévenue par une action concomitante contre tous les facteurs de risque réversibles présents chez un sujet.
Les facteurs de risque indiscutablement reconnus sont l'âge, le sexe masculin, la ménopause précoce, les antécédents familiaux ou personnels d'artériopathie quel qu'en soit le siège (coronaires, carotides, artères des membres inférieurs...), le tabagisme, l'hypertension artérielle, le diabète et les troubles lipidiques.
La responsabilité de l'élévation du cholestérol total et surtout du LDL-cholestérol, de la baisse du HDL-cholestérol sanguin dans la survenue de la maladie coronaire est démontrée. Les dosages lipidiques nécessaires et suffisants à la prise en charge de la plupart des sujets ayant une hyperlipidémie sont le dosage dans le sang du cholestérol total, du cholestérol HDL et des triglycérides (permettant le calcul du LDL-cholestérol).
Le risque coronaire dépend du nombre et de l'intensité des facteurs de risque présents (voir la page "Risque cardio-vasculaire absolu"). Il convient de fixer des seuils d'intervention qui tiennent compte du risque absolu que présente le sujet. Le risque en relation avec l'hypercholestérolémie est en partie réversible. Il est impossible de fixer un seuil d'intervention unique pour le cholestérol total et pour le LDL-cholestérol ; il existe des seuils consensuels pour chaque niveau de risque. Ces seuils d'intervention et les mesures à prendre sont résumés dans le tableau ci-après.
Aucune décision thérapeutique ne doit être prise sans deux confirmations de l'anomalie lipidique, les prélèvements sanguins étant réalisés après 12 heures de jeûne.
En prévention primaire chez les adultes des deux sexes, la diététique hypocholestérolémiante est toujours proposée en première intention. Excepté pour les hypercholestérolémies majeures familiales, ce n'est qu'après la constatation de l'échec de cette diététique, effectivement menée pendant 3 à 6 mois, que les médicaments hypocholestérolémiants peuvent être prescrits (voir seuil d'instauration et valeur cible dans le tableau ci-après).
Les dyslipidémies secondaires (diabète, hypothyroïdie, syndrome néphrotique, etc...) ou iatrogènes (corticoïdes, contraception estro-progestative, bêtabloquants, etc...) ne doivent pas donner lieu à des prescriptions d'hypolipidémiants sans traiter la maladie causale, ou arrêter le traitement responsable.
En prévention primaire, il est illogique de traiter une dyslipidémie modérée sans agir sur d'autres facteurs de risque éventuellement associés (tabagisme majeur par exemple) (voir la page "Tabac, HTA et rein").
En prévention secondaire, en présence d'une maladie coronaire patente, le risque de mortalité par affection coronaire est important. Ce risque peut être abaissé avec certains médicaments hypocholestérolémiants. Dans cette situation, si le seuil de LDL-cholestérol est dépassé, malgré une diététique adaptée, il paraît souhaitable d'instaurer un traitement hypolipidémiant dans les 3 mois suivant le début de l'affection coronaire. Cette attitude est recommandée chez les adultes des deux sexes âgés de moins de 70 ans.
Chez les sujets âgés de plus de 70 ans, en l'absence d'efficacité clinique démontrée, il est raisonnable de limiter les interventions (diététique ou médicamenteuse) à la prévention secondaire lorsque l'espérance de vie ne paraît pas réduite par d'autres pathologies. Il est justifié par ailleurs de prolonger la prévention primaire chez les sujets âgés de plus de 70 ans atteints d'hypercholestérolémie majeure, antérieurement traités, lorsque d'autres pathologies n'entraînent pas une co-morbidité, lorsque les médicaments hypocholestérolémiants sont efficaces et bien tolérés et lorsque l'ensemble des autres facteurs de risque réversibles sont maîtrisés (tabagisme par exemple).
Après 70 ans, la prévention primaire ne peut être instaurée qu'après information objective des sujets sur l'absence de preuve de l'efficacité de ces mesures, seulement si l'espérance de vie ne paraît pas réduite par d'autres pathologies, si les facteurs de risque réversibles peuvent être maîtrisés (tabagisme par exemple) et si les prescriptions n'exposent à aucun effet indésirable ou interaction médicamenteuse.
L'hypertriglycéridémie ne constitue pas, lorsqu'elle est isolée (c'est-à-dire en l'absence d'obésité, de diabète ou de HDL cholestérol bas), un facteur indépendant de risque coronaire. Pour des valeurs comprises entre 2 et 4 g/L (2,25 et 4,5 mmol/L) de la triglycéridémie, il est nécessaire de prodiguer des conseils hygiénodiététiques. Au-delà de 4 g/L (4,5 mmol/L), des prescriptions diététiques spécifiques s'imposent. Si la triglycéridémie reste supérieure à 4 g/L (4,5 mmol/l), malgré ces mesures diététiques, le recours à une médicament est justifié pour limiter le risque de pancréatite aiguë. Chez les obèses, les diabétiques et lorsque l'élévation des triglycérides s'accompagne d'une baisse du HDL cholestérol inférieure à 0,35 g/L (0,9 mmol/l), l'hypertriglycéridémie est un facteur de risque coronaire reconnu.
Lorsqu'un hypolipidémiant est nécessaire, le choix doit se porter vers un de ceux dont le dossier d'évaluation est satisfaisant : la colestyramine, certains fibrates ou l'une des statines disponibles en France. Selon l'AMM, ces trois médicaments (ou groupe de médicaments), peuvent être utilisés en prévention primaire et secondaire. La préférence doit cependant aller à ceux qui ont démontré leur efficacité sur des critères de jugement clinique (réduction de la mortalité coronaire et réduction de la mortalité totale).
Une fois instauré, un traitement hypocholestérolémiant (diététique ou diététique + médicament) doit être suivi au long cours. C'est une raison supplémentaire pour bien apprécier l'indication lors de l'instauration du traitement. La grossesse est une contre-indication aux médicaments hypolipidémiants. Des modifications des conditions de vie, de la tolérance aux traitements et l'apparition d'autres pathologies peuvent conduire à remettre en cause le traitement.
L'association de plusieurs hypocholestérolémiants appartenant à la même classe pharmacologique est illogique, voire dangereuse.
Les hypolipidémiants, surtout lorsqu'ils sont utilisés à posologie importante, exposent à des effets indésirables (essentiellement digestifs pour la colestyramine, hépatiques et musculaires pour les fibrates et les statines). Les associations fibrates + statines, fibrates + antivitamines K, colestyramine + autre médicament pris dans le même temps exposent à des interactions médicamenteuses.
Aide à la décision thérapeutique selon le niveau de risque :
(voir la page "Risque cardio-vasculaire absolu")
Avertissements :
- A l'exception des antécédents familiaux et personnels, les facteurs de risque coronaire sont le plus souvent des variables quantitatives continues. Il n'existe pas de seuil discriminant totalement les sujets sans risque d'avoir une maladie coronaire et ceux qui vont en avoir une avec une quasi-certitude. Outre la présence ou l'absence d'un facteur de risque (tabagisme par exemple), il revient aux cliniciens d'en apprécier l'importance (ancienneté de l'intoxication et consommation quotidienne, pour reprendre l'exemple du tabagisme).
- Les valeurs numériques du tableau ont été retenues consensuellement par le groupe de travail de l'ANDEM après analyse de la littérature internationale. Il ne s'agit cependant pas de valeurs expérimentales, définies par des essais d'intervention.
Les valeurs d'intervention proposées dans le tableau ne peuvent être considérées comme des seuils intangibles : voir le tableau "Valeurs de LDL cholestérol motivant une intervention".
Facteurs de risque de maladie coronaire
A prendre en compte chez les sujets ayant une élévation du LDL cholestérol :
Facteurs aggravants :
- Age : homme de 45 ans ou plus, femme de 55 ans ou plus, ou femme ayant une ménopause précoce sans d'estrogénothérapie substitutive.
- Ancédédents familaux de maladies coronaires précoces (infarctus du myocarde ou mort subite avant l'âge de 55 ans chez le père ou chez un parent du premier degré de sexe masculin ; ou avant 65 ans chez la mère ou chez un parent féminin du premier degré) ; ou d'artériopathie quel que soit le siège.
- Antécédents personnels de la maladie coronaire patente (infarctus du myocarde, angine de poitrine), ou d'une autre localisation d'athérome (artérite des membres inférieurs, artériopathie carotidienne).
- Tabagisme en cours.
- Hypertension artérielle (PA supérieure ou égale à 140/90 mmHg (valeur retrouvée dans plusieurs mesures) ou traitement antihypertenseur en cours).
- HDL-cholestérol inférieur à 0,35 g/L (0.9 mmol/L).
- Diabète.
Facteur protecteur :
- HDL-cholestérol supérieur ou égal à 1,6 mmol/L (0,60 g/L) (valeur retrouvée lors de plusieurs mesures) ; soustraire alors "un risque" au score de niveau de risque.
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