1. Manifestations cliniques

La PAN macroscopique est une maladie relativement rare (lorsquon la différencie de la polyangéite microscopique). Cette affection est caractérisée par des signes généraux non spécifiques (fatigue, faiblesse, fièvre, arthralgies) et des signes datteinte viscérale pour la plupart sous-diaphragmatiques traduisant latteinte systémique dartères de moyen calibre.

La neuropathie sous la forme dune mono- ou dune multinévrite avec une atteinte sensitivo-motrice est une des caractéristiques les plus fréquente des patients ayant une PAN. Cette manifestation est hautement suggestive de vascularite car dans les pays occidentaux, la neuropathie diabétique est la seule autre cause fréquente de ce type datteinte. Latteinte crânienne est rarement observée et latteinte nerveuse centrale exceptionnelle.

Latteinte rénale est quasi constante. Dans les études autopsiques, le rein et lorgane le plus souvent atteint. Cette atteinte rénale est responsable cliniquement dune insuffisance rénale dimportance variable et dune hypertension artérielle. La rupture dun anévrysme artériel rénal peut être la cause dhématomes péri-rénaux. Lartériographie rénale est lexamen essentiel et doit être réalisée avant toute biopsie rénale. Lartériographie retrouve des lésions caractéristiques touchant les artères de moyen calibre (artères interlobaires essentiellement qui sont le siège de dilatation micro, macroanévrysmale et souvent docclusion segmentaire).

voir la figure "Microanévrysmes artériels rénaux au cours d'une PAN" Artériographie rénale sélective

Les infarctus rénaux corticaux sont très souvent associés (défect cortical de vascularisation) et sont responsables en grande partie à la fois de linsuffisance rénale et de lhypertension artérielle (les zones nécrotiques sécrètent de la rénine et activent le système rénine-angiotensine).

voir la figure "Infarctus corticaux rénaux au cours d'une PAN"

Histologiquement lartérite aiguë rénale est caractérisée par une nécrose fibrinoïde segmentaire accompagnée par une infiltration vasculaire et murale de leucocytes. Les polynucléaires neutrophiles prédominent dans les lésions précoces puis sont remplacés plus tardivement par des leucocytes mononuclées. La thrombose artérielle est la cause des infarctus distaux.

voir la figure "Vascularites nécrosantes d'une artére rénale de moyen calibre au cours d'une PAN

voir la figure "Vascularite rénale touchant les artères de moyen calibre : destruction massive nécrotique de la paroi avec un infiltrat leucocytaire intrapariétal et périvasculaire (Trichrome X250).

La nécrose du mur artériel aboutit à lérosion dans le tissu périvasculaire et la formation danévrysmes qui peuvent se rompre dans le rétropéritoine ou le péritoine. Par définition, latteinte des petits vaisseaux est absente de la PAN macroscopique si bien quil ny a pas de lésion de glomérulonéphrite. Les lésions glomérulaires sont plutôt ischémiques en aval des lésions artérielles obstructives. Pour cette raison, le sédiment urinaire est souvent normal ou peu modifié et la protéinurie est rarement abondante.

Atteinte gastro-intestinale
Les douleurs abdominales sont un signe précoce chez les patients ayant une artérite mésentérique. Ces douleurs peuvent être intermittentes ou continues et souvent majorées après les repas. Lamaigrissement peut être la conséquence dune diminution de lappétit et/ou une malabsorption. Ces lésions peuvent évoluer jusquà linfarctus intestinal avec perforation. Plus rarement les lésions artérielles inflammatoires peuvent atteindre des vaisseaux de lappendice ou de la vésicule biliaire.

voir la figure "Perforation intestinale au cours de la PAN "

Atteinte musculaire
Latteinte musculaire est caractérisée par des myalgies et rapidement une amyotrophie.

Atteinte cutanée
Latteinte cutanée de la PAN comporte un livedo reticularis, des ulcère cutanés et des éruptions vésiculaires ou bulleuses.

(voir la figure "Livedo étendue au cours d'une polyartérite noueuse"

Le purpura infiltré ou pétéchial nest habituellement pas observé car il témoigne de lésions des plus petits vaisseaux. Les lésions cutanées sont plus souvent marquées au niveau des extrémités des membres inférieurs. Ces lésions sont souvent sévères et peuvent aboutir à des infarctus et des gangrènes des doigts des mains, des pieds et/ou des ulcérations du tissu sous-cutané.

voir la figure "Polyartérite noueuse cutanée". A gauche, vasculite nécrosante neutrophilique d'une petite artère du tissu sous cutané. A droite infiltrat inflammatoire de l'adventice avec nécrose et dépots de fibrine dans la paroi vasculaire.

Dautres manifestations peuvent être observées, notamment lorchite dont la présence permet la réalisation de biopsies souvent contributives. Une atteinte oculaire est possible notamment une rétinopathie ischémique avec hémorragies, exsudats et détachement rétinien. Latteinte coronaire est possible sous la forme dune ischémie myocardique, linfarctus myocardique avéré est relativement rare. Une insuffisance cardiaque peut survenir soit comme conséquence de latteinte coronarienne, soit dune hypertension incontrôlée liée aux infarctus rénaux.

2. Etiologie et diagnostic

La plupart des cas de PAN sont idiopathiques mais le virus de lhépatite B ou la leucémie à tricholeucocyte peuvent constituer parfois des causes importantes. Dans une étude française, 7,5 % des sujets atteints de PAN ont des signes dactivité dinfection par le virus de lhépatite B, le plus souvent dans les 4 mois précédant la PAN. Il sagit dune infection virale B active avec présence de DNA viral B, un indicateur de réplication dans le sérum.

Biologiquement, il existe des signes non spécifiques dinflammation (fibrinogène, CRP, VS). Par définition, les ANCA sont absents.

LACR a établi en 1990 une série de critères de classification pour le diagnostic de PAN. La sensibilité et la spécificité sont de 82 et 87 % respectivement lorsque lon retrouve chez les patients au moins 3 des signes suivants :

1. amaigrissement inexpliqué de plus de 4 kg,
   
2. livedo reticularis,
   
3. douleurs ou sensibilité testiculaire,
   
4. myalgies distales,
   
5. mono- ou multinévrite,
   
6. pression artérielle diastolique supérieure à 80 mmHg dapparition récente,
   
7. créatinine plasmatique supérieure à 132 µmol/l,
   
8. sérologie hépatite B positive,
   
9. anomalies artériographiques caractéristiques ne résultant pas de pathologie artérielle non inflammatoire,
   
10. une biopsie des artères de moyen ou de petit calibre contenant une infiltration polynucléaire.
    

Evolution et traitement

Le pronostic de la PAN est relativement médiocre en labsence de traitement avec une survie de 50 % à 1 an et 13 % à 5 ans. Linsuffisance rénale, les infarctus mésentériques, cardiaques et cérébraux représentent les principales causes de mortalité. Certaines de ces complications surviennent alors que la maladie nest plus active et parce que les lésions inflammatoires ont fait la place à des lésions thrombotiques ou sténosantes aboutissant à des infarctus ou une ischémie tissulaire.

Le traitement optimal de la PAN nest pas parfaitement déterminé. Chez les patients HBV négatif, les glucocorticoïdes peuvent être bénéfiques chez certains patients. Cependant le cyclophosphamide est plus régulièrement efficace et permet dinduire des rémissions de longue durée y compris chez des patients initialement résistants aux stéroïdes. Le schéma thérapeutique fait appel à une corticothérapie par prednisolone 1 mg/kg par jour chez les patients ayant une maladie relativement peu active : arthralgies, anémie, fonction rénale normale. Chez les patients non répondeurs aux glucocorticoïdes ou ceux qui ont demblée une maladie plus sévère (insuffisance rénale, mono- ou multinévrite), le traitement fait appel à une association de prednisolone et de cyclophosphamide. Lamélioration peut être obtenue chez les patients initialement nécessitant un traitement dialytique. Environ 60 % peuvent récupérer une fonction rénale suffisante pour éviter le traitement dialytique pendant plusieurs années. Le traitement de lhypertension artérielle fait appel a priori aux bloqueurs du système rénine-angiotensine (inhibiteur de lenzyme de conversion, bloqueur AT1). Ces médicaments sont souvent les seuls efficaces pour obtenir une normalisation de la pression artérielle. Ils peuvent être responsables dune aggravation de la fonction rénale initialement car les multiples lésions ischémiques rénales se comportent comme un équivalent fonctionnel dune sténose bilatérale des troncs artériels rénaux. Les survies sous traitement actuellement rapportées sont de lordre de 60 % à 5 ans. Chez les patients atteints de PAN avec infection virale B active, le traitement fait essentiellement appel aux antiviraux car limmunosuppression peut augmenter la réplication virale.