L’insuffisance rénale aiguë (IRA) est caractérisée par une détérioration de la fonction rénale survenant sur une période de quelques heures ou quelques jours et aboutissant à l’incapacité par le rein à éliminer des déchets métaboliques terminaux, notamment azotés et à maintenir l’homéostasie hydro-électolytique.

1. Evaluation diagnostique

1.1. Anamnèse et examen physique

L’anamnèse, le contexte de survenue et l’examen physique permettent souvent d’établir la cause de l’IRA.

Par exemple, une histoire d’exposition à un médicament néphrotoxique, la notion d’une angiographie récente ou à l’examen physique, des signes de déplétion volémique, apportent des informations diagnostiques importantes et peuvent suggérer des interventions spécifiques. Le poids, l’évolution de la courbe pondérale, la notion d’une hypotension même transitoire dans les jours précédant l’IRA constituent des indices d’orientation vers une déplétion volémique mais sont largement sous-utilisés.

D’autres indices diagnostiques sont l’ischémie d’un membre, qui suggère une rhabdomyolyse, et l’anurie qui peut orienter vers une insuffisance rénale obstructive. Une néphropathie interstitielle allergique peut être accompagnée d’éruption cutanée ou d’arthalgies. La présence d’un livedo reticularis ou d’orteils pourpres suggère le diagnostic d’emboles de cristaux de cholestérol. Des douleurs osseuses chez un patient âgé oriente vers une insuffisance rénale aiguë dans le cadre d’un myélome. La notion d’un purpura palpable, d’hémorragie pulmonaire alvéolaire ou de sinusite suggèrent une histoire de vascularite systémique associée à une glomérulonéphrite rapidement progressive.

1.2. Evaluation urinaire

Des informations précieuses peuvent être obtenues à partir de l’analyse des urines et des indices urinaires.

En l’absence d’érythrocyte, des urines hème-positives à la bandelette orientent vers la présence de myoglobine ou d’hémoglobine suggèrant une rhabdomyolyse ou une hémolyse intravasculaire respectivement. Les cylindres hématiques, toujours d’origine glomérulaire, orientent vers une glomérulonéphrite aiguë ou rapidement progressive. L’éosinophilurie suggère une néphropathie interstitielle aiguë immuno-allergique quoiqu’elle puisse également être observée au cours des pyélonéphrites bactériennes et des atteintes rénales par micro-embols de critaux de cholestérol. L’analyse cristallurique permet de retrouver dans certains cas des critaux d’oxalate dans les intoxications à l’éthylène glycol, d’urate dans les syndromes de lyse tumorale, ou d’autres cristaux médicamenteux (méthotrexate, acyclovir, indanavir, etc...).

Les indices urinaires évaluant l’osmolalité urinaire et la concentration en sodium des urines permettent de différencier l’IRA fonctionnelle (au cours de laquelle les capacités de réabsorption du tubule et la concentration des urines sont préservées) et la nécrose tubulaire (dans laquelle ces deux fonctions sont altérées). L’un des défauts fonctionnels les plus précoces observés au cours de la nécrose tubulaire est la perte de pouvoir de concentration des urines. Les patients avec une oligurie et une IRA fonctionnelle tendent à avoir une osmolalité urinaire de plus de 500 mosm/kg d’eau, une concentration de sodium urinaire en-dessous de 20 mmol/l. Par contre chez les patients ayant une nécrose tubulaire, l’osmolalité urinaire est inférieure à 350 mosm/kg d’eau (iso-osmolaire par rapport au plasma), la concentration urinaire de sodium dépasse 40 mmol/l. D’autres indices peuvent être utilisés comme le rapport urine/plasma de la créatinine qui évalue la réabsorption tubulaire d’eau. Les valeurs numériques de ces indices dans les différentes situations d’IRA sont résumées dans le Tableau 1 :

Tableau 1 : Indices urinaires et plasmatiques dans le diagnostic différentiel de l’IRA fonctionnelle (IRAF) et de la nécrose tubulaire aiguë (NTA)

En pratique aucun des indices précités n’a une sensibilité-spécificité suffisante et la détermination de la fraction d’excrétion du sodium (FENa) reste l’examen le plus discriminatif pour différencier l’IRA fonctionnelle de la nécrose tubulaire aiguë, les deux situations cliniques les plus fréquentes. La fraction d’excrétion du sodium est définie par la clairance du sodium rapportée à la clairance de la créatinine ce qui permet de corriger la concentration de sodium urinaire pour la réabsorption d’eau et la fonction rénale résiduelle. Cette formule de la FENa peut être simplifiée et calculée à partir d’un simple échantillon sanguin et urinaire :

FENa = UNa/PNa x Pcr/Ucr

Typiquement, une FENa en-dessous de 1 % indique une IRA fonctionnelle (rétention appropriée de sodium) alors qu’une FENa supérieure à 2 % indique généralement une nécrose tubulaire aiguë. Les limites de l’interprétation de la FENa doivent cependant être connues. Une FENa inférieure à 1% peut ainsi être observée dans diverses circonstances autres que l’IRA fonctionnelle :

  à la phase toute initiale des nécroses tubulaires aiguës, particulièrement celles secondaires à une myoglobinurie ou aux produits de contraste iodés ;

  10% des nécroses tubulaires aiguës non-oliguriques installées, en raison de la persistance d’agressions ischémiques répétées ;

  les glomérulonéphrites aiguës ou les vascularites (la fonction tubulaire reste normale). La FENa peut augmenter en cas d’IRA fonctionnelle dans la situation fréquente où des diurétiques ont été administrés. Enfin il est important de souligner que tous les indices urinaires y compris la FENa perdent leur valeur diagnostique en cas d’insuffisance rénale pré-existante. Dans ce cas les capacités de concentration des urines et la réabsorption de sodium sont limitées par la maladie rénale sous-jacente. Dans cette situation précise il est souvent utile de tenter un remplissage vasculaire prudent, quelque soient les indices urinaires, si l’on suspecte une déplétion volémique à l’origine de l’augmentation aiguë de la créatinine plasmatique.

1.3. Examens sanguins

Les élévations de l’urée et de la créatinine sanguines constituent classiquement les critères sur lesquels l’IRA est définie. Les modifications quantitatives de la créatinine sont d’une aide précieuse pour l’évaluation de l’IRA.

En pratique une augmentation quotidienne de la créatinine plasmatique de 150-200 µmol/kg/j signifie une interruption quasi-totale de la filtration glomérulaire. De plus une augmentation progressive de la créatinine plasmatique pendant 3 jours consécutifs témoigne toujours d’une altération sévère et prolongée de la fonction rénale et doit faire envisager rapidement les mesures adaptées (dialyse).

Ainsi l’augmentation régulière et progressive de la créatinine plasmatique de 100 µmol/l/j chez un malade actuellement à 700 µmol/l permet de dater le début de l’agression rénale à 7 jours environ. L’augmentation de la créatinine plasmatique au-delà de 250-300 µmol/l/j suggère qu’une hyperproduction est associée à la baisse de filtration glomérulaire, comme c’est le cas généralement dans les rhabdomyolyses.

En raison de cette "inertie" liée à son espace de diffusion important, les variations de la créatinine plasmatique ne sont pas très sensibles pour apprécier des modifications très rapides de la filtration glomérulaire. Ceci explique qu’un grand nombre d’épisodes de nécrose tubulaire soient méconnus.

D’une façon générale, l’élévation de la créatinine plasmatique est un indice spécifique mais très peu sensible d’insuffisance rénale. La baisse de la clairance de la créatinine est plus précoce et plus sensible mais lorsque la fonction rénale se modifie rapidement dans le temps, le recours à la clairance de la créatinine classique par la formule UV/P ne peut être appliquée en raison des fluctuations importantes de la créatinine plasmatique dans un espace de distribution important. Il est aussi possible de recourir à la clairance estimée (COcr), par exemple par la formule de Cockcroft et Gault (voir aussi le chapitre "Evaluation de la fonction rénale")

La signification de l’augmentation de l’urée dans l’IRA est beaucoup plus variée. La concentration d’urée dépend beaucoup, outre la fonction rénale, de l’apport alimentaire protéique, du catabolisme cellulaire (infection, hémorragie digestive, traitement glucocorticoïde, tétracycline) et aussi du débit urinaire (l’urée très diffusible est réabsorbée passivement avec l’eau et le sodium dès que le débit urinaire est < 2 ml/min.). Une dissociation entre l’augmentation de l’urée et de la créatinine plasmatique peut orienter vers la cause ou le mécanisme de l’IRA. Le rapport molaire urée/créatinine plasmatique est normalement de 50. Lorsque l’urée augmente de façon disproportionnée à la créatinine et que ce rapport dépasse 100, il faut rechercher soit une IRA fonctionnelle, soit un hypercatabolisme surajouté. Le rapport urée sur créatinine plasmatique augmente aussi en cas de réduction de la masse musculaire (maladies chroniques graves, sujets agés) et donc de la concentration de créatinine plasmatique même si la fonction rénale est inchangée. A l’inverse de la forte valeur d’orientation d’un rapport urée sur créatinine plasmatique élevé, ce rapport lorsqu’il est normal n’élimine en rien une IRA fonctionnelle en particulier lorsque la production d’urée est réduite en raison d’un apport alimentaire limité en protide ou de maladie hépatique sous-jacente. Enfin et inversement le rapport urée / créatinine dans le plasma peut être abaissé au cours de la nécrose tubulaire secondaire à une rhabdomyolyse (hyperproduction de créatinine).

D’autres examens sanguins peuvent orienter vers l’origine de l’IRA. La présence d’une hypercalcémie ou d’une hyperuricémie oriente vers une néoplasie. L’élévation des LDH oriente vers une lyse cellulaire (hémolyse, rhabdomyolyse, hémopathie) ou une néphropathie vasculaire aiguë (microangiopathie thrombotique, infarctus rénal). L’augmentation de la créatinine-phosphokinase suggére une rhabdomyolyse et une immunoélectrophorèse anormale un myélome. Une anémie hémolytique avec schizocytose oriente vers une microangiopathie thrombotique. L’existence d’un trou osmolaire (la différence entre l’osmolalité calculée et l’osmolalité mesurée) suggère la présence de néphrotoxines de faible poids moléculaire notamment de l’éthylène-glycol. Enfin des tests immunologiques variés (anticorps anti-cytoplasme des polynucléaires neutrophiles, anticorps anti-membrane basale glomérulaire, complément) peuvent orienter vers une maladie systémique et confirmer une suspiçion de glomérulonéphrite rapidement progressive.

1.4. Evaluation d’une obstruction

La recherche d’un obstacle sur les voies urinaires est un point capital dans l’évaluation d’une IRA tout particulièrement chez les patients qui sont très oliguriques ou totalement anuriques. Le cathétérisme vésical permet d’éliminer une obstruction sous-vésicale. L’examen échographique du rein et des voies urinaires est un moyen assez simple de diagnostiquer un obstacle post-rénal mais sa sensibilité n’est que de 85 % tout particulièrement lorsque l’obstruction est aiguë. En effet, l’absence de dilatation des voies urinaires n’exclut pas complètement la possibilité d’une obstruction notamment lorsqu’il s’agit d’un obstacle aigu ou dans un contexte de fibrose rétropéritonéale ou encore chez des patients hypovolémiques. L’échographie rénale permet également d’identifier la présence de calculs rénaux ou urétéraux, évalue la taille des reins et lorsqu’ils sont diminués suggère une insuffisance rénale chronique sous-jacente. Lorsqu’il existe un degré important de suspiçion pour un obstacle urinaire, il peut être nécessaire de réaliser une pyélographie antégrade ou rétrograde pour établir l’obstruction, son site et lever l’obstacle.

1.5. Rôle de la biopsie rénale au cours de l’insuffisance rénale aiguë

D’une façon générale, la biopsie rénale n’est pas nécessaire pour le diagnostic et le traitement des patients ayant une IRA. Cependant, lorsque l’histoire, la présentation clinique et certains résultats biologiques ou radiologiques ont éliminé une insuffisance rénale fonctionnelle et un obstacle et suggèrent plutôt une maladie rénale primitive de nature autre que ischémique ou toxique, la biopsie rénale peut s’avérer utile pour le diagnostic et pour la suite du traitement.

Les indications admises de la biopsie rénale au cours de l’IRA sont résumées dans le Tableau 2.

2. Principales formes cliniques d’insuffisance rénale aiguë

2.1 Insuffisance rénale aiguë fonctionnelle

L’insuffisance rénale aiguë fonctionnelle est une cause fréquente d’IRA et celle qui mêne le plus souvent à l’IRA organique par NTA. Les pricipaux arguments en faveur de ce diagnostic sont représentés dans le tableau suivant :

Arguments diagnostiques en faveur d’une IRA fonctionnelle

Histoire   Déplétion volémique par perte rénale ou digestive ou séquestration   Vertiges orthostatiques   Soif   Oligurie   Symptômes d’insuffisance cardiaque

Examen   Hypotension orthostatique et tachycardie   Muqueuses sèches   Pli cutané   Signes d’insuffisance cardiaque (oedème)

Laboratoire   Pas de syndrome urinaire   Indices urinaires compatibles avec une fonction tubulaire normale   Rapport urée/créatinine plasmatique élevé   Amélioration de la fonction rénale avec la correction de la cause   PVC basse (++)   Rarement évaluation hémodynamique aggressive

2.2. IRA par Obstruction

Les IRA obstructives sont moins fréquentes (5 à 15 % des IRA) mais importantes à identifier car elles sont presque toujours susceptibles d’être améliorée par la levée de l’obstacle.

Les principaux arguments en faveur de ce diagnostic sont représentés dans le tableau suivant :

Arguments diagnostiques en faveur d’une IRA par obstacle

Histoire   Sujet très jeune ou très âgé   Nyctiurie, dysurie   Traitement anticholinergique ou alpha-bloquant   Cancer vésical, prostatique, ou du petit bassin   Volume urinaire fluctuant   Oligoanurie   Douleurs suspubiennes   Lithiase urinaire   Médicaments connus pour induire une crystallurie (sulfonamide, acyclovir, méthotréxate, indanavir)

Examen   Globe vésical   Grosse prostate   Petit bassin anormal

Laboratoire   Syndrome urinaire variable   Rapport urée/créatinine plasmatique élevé   Résidu post-mictionnel   Dilatation des voies urinaires sur l’imagerie (écho/scanner/RMN)   Amélioration après drainage

2.3. NTA des pigments

Lorsque une IRA fonctionnelle ou par obstacle ont été éliminées et qu’une cause vasculaire, glomérulaire ou interstitielle semble peu vraisemblable sur les données cliniques et le contexte, le diagnostic de nécrose tubulaire aiguë est probable. Il s’agit donc d’un diagnostic d’exclusion. Dans la grande majorité des NTA, on retrouve une , deux ou trois des grandes conditions favorisantes, à savoir une IRA fonctionnelle prolongée, une exposition à une néphrotoxine ou une pigmenturie.

La néphropathie des pigments (héminiques) est une variété de nécrose tubulaire aiguë de mécanisme complexe compliquant une myoglobinurie ou une hémoglobinurie. Les arguments en faveur de ces deux diagnostics sont résumés dans les deux tableaux suivants.

Myoglobinurie

Histoire   Traumatisme musculaire   Situations prédisposant à une rhabdomyolyse non traumatique   Douleur ou gonflement musculaire   Urines (rouges) foncées

Examen   Parfois normal   Oedème, faiblesse, douleur musculaire   Compression avec troubles neurologiques dans certains cas

Laboratoire   Créatinine plasmatique disproportionnellement élevée par rapport à l’urée   Elévation (x10) des enzymes musculaires   Syndrome de lyse cellulaire (potassium, phosphore, acide urique, hypocalcémie)   Cylindres granuleux pigmentés dans les urines   Bandelette +++ en l’absence d’hématurie   Myoglobinurie   Plasma clair

Hémoglobinurie

Histoire   Situations associées à une hémolyse intravasculaire

Examen   Peut être normal   Paleur   Douleur lombaire

Laboratoire   Anémie normocytaire   LDH augmentées   Réticulocytose   Haptoglobine effondrée   Schizocytose   Cylindres granuleux pigmentés dans l’urine   Bandelette +++ malgré l’absence d’hématurie   Hémoglobinurie   Plasma rosé ou laqué

2.4. IRA post-opératoires

La survenue d’une IRA dans un contexte post-opératoire est une situation relativement fréquente. Le tableau suivant récapitule les facteurs favorisants et les stratégies préventives.

Tableau : IRA post-opératoires

Fréquence   Chirurgie réglée 1-5 %   Chirurgie urgente, biliaire ou vasculaire 5-10 %

Facteurs prédisposants   Comorbidités fragilisant le rein (âge, diabète)   Instabilité hémodynamique per-opératoire (hémorragie, choc, circulation extra-corporelle)   Seconde "aggression" péri-opératoire (sepsis, réintervention, néphroxines, hypovolémie, bas débit cardiaque)

Stratégies préventives   Eviter les néphrotoxines (+++) (aminosides, AINS)   Limiter les infections nosocomiales (cathéter)   Bon usage de l’expansion volémique, vasodilatation, inotropes   Monitorage hémodynamique dans certains cas

2.5. IRA acquises hospitalières

L’IRA survenant à l’hôpital est une situation fréquente retrouvée chez 2 ‰ des patients admis. La mortalité élevée associée à l’IRA acquise en mileu hospitalier n’est pas seulement la conséquence de comorbidité mais est aussi liées aux conséquence directes et indirectes de l’IRA.

Les facteurs favorisants et les contextes de survenue d’une IRA hospitalière sont assez stéréotypés et sont résumés dans le tableau suivant

Principales caractéristiques des IRA acquises en milieu hospitalier

Facteurs favorisants   Comorbidités (diabète, insuffisance cardiaque)   Sepsis (25 % d’IRA en cas de bactériémie nosocomiale)   Néphrotoxine (iatrogénie ++++)

Circonstances de survenue   Post-opératoire (27 % )(cf paragraphe précédant)   Réanimation (27 %) : > 90% dans le cadre d’une défaillance de un ou plusieurs organes   Infection HIV : 50% des patients HIV+ hospitalisés, causes multiples   Néoplasies (hémopathies ++ : 40 % d’IRA) ; causes multiples (lyse cellulaire, hypercalcémie, IRA fonctionnelle, néphrotoxines)