La néphropathie interstitielle aiguë est une cause importante d’insuffisance rénale aiguë, observée dans environ 5 % des cas d’ insuffisance rénale aiguë.

1. Présentation clinique et diagnostic :

La présentation caractéristique de la néphropathie interstitielle aiguë est la survenue d’une augmentation rapide de la concentration de créatinine plasmatique dans les jours ou les semaines suivant l’agent causal. La fièvre est retrouvée dans la plupart des cas et parfois un rash cutané. Le sédiment urinaire comporte habituellement une leucocyturie, des cylindres leucocytaires, parfois une hématurie. L’éosinophilie et l’éosinophilurie (coloration de Hansel) sont fréquentes mais inconstantes. Les autres circonstances dans lesquelles une éosinophilurie peut être retrouvée sont les prostatites, les glomérulonéphrites rapidement progressives, le cancer de la vessie, ces affections ayant habituellement une présentation clinique très différente.

La protéinurie est habituellement de faible abondance, inférieure à 1 g/jour chez la plupart des patients. L’excrétion fractionnelle de sodium est habituellement supérieure à 1 %, suggestive de lésions tubulaires associées. Parfois, peuvent être observés des signes de dysfonction tubulaire comme un syndrome de Fanconi ou une acidose tubulaire, mais ces signes sont moins fréquents qu’au cours des néphropathies interstitielles chroniques.

L’imagerie rénale peut apporter quelques éléments d’orientation. L’échographie retrouve 2 reins de taille normale ou légèrement augmentée avec une augmentation de l’échogénicité corticale comparable ou supérieure à celle du foie. La place de la scintigraphie au gallium reste controversée. Typiquement, les patients ayant une néphropathie interstitielle aiguë ont une captation bilatérale diffuse intense parallèle à l’infiltrat inflammatoire interstitiel. Inversement, la scintigraphie au gallium est presque toujours négative au cours de la nécrose tubulaire aiguë qui représente le principal diagnostic différentiel. Cependant, il existe des faux négatifs de la scintigraphie au gallium au cours des néphropathies interstitielles aiguës, si bien qu’un examen négatif n’exclut pas le diagnostic.

Le diagnostic de certitude repose essentiellement sur l’atteinte histologique observée sur la biopsie rénale qui doit donc être d’indication large. Les éléments les plus caractéristiques sont l’oedème interstitiel et surtout un infiltrat interstitiel marqué, prédominant au niveau de la jonction cortico-médullaire et souvent entourant les tubules. La présence d’éosinophiles volontiers regroupés en petits foyers voire en micro-abcès éosinophiliques est assez suggestive d’une cause médicamenteuse, bien que leur absence n’exclut pas cette étiologie. L’existence d’une tubulite avec l’invasion lymphocytaire des tubules en deçà de la membrane basale tubulaire (coloration PAS) est également en faveur d’une étiologie médicamenteuse. Les lésions tubulaires épithéliales sont variables mais une nécrose tubulaire extensive est rare. La présence de granulomes interstitiels est habituellement suggestive de réactions immuno-allergiques à un médicament, mais doit faire évoquer une sarcoïdose, une tuberculose ou une lèpre dans le contexte approprié. Des dépôts linéaires d’IgG ou d’IgM sur le long de la membrane basale tubulaire, sont observés plus rarement, et pratiquement toujours au cours de NIA médicamenteuses (un aspect similaire peut être observé au cours de la néphropathie lupique mais dans le contexte clinique est très différent). Les glomérules sont habituellement intacts.

Arguments diagnostiques en faveur d’une NIA devant une IR aiguë

Histoire   Exposition à des médicaments   Pyélonéphrite sévère   Infection systémique

Examen   Fièvre   Rash   Douleurs lombaires

Complémentaires   Sédiment urinaire anormal (leucocyturie, éosinophilurie ou cylindres éosinophiliques, pas ou peu de protéinurie ou d’hématurie   Eosinophilie sanguine   Indices urinaires compatibles avec une IRA organique   Captation de gallium à la scintigraphie   Biopsie rénale (= certitude)

2. Etiologie des néphropathies interstitielles aiguës

Les causes des NIA sont très nombreuses et peuvent être schématiquement regroupées en 4 catégories :

Les NIA médicamenteuses sont de loin les plus fréquentes. Classiquement, ces formes se présentent cliniquement en association avec de la fièvre, un rash cutané, une éosinophilie et une éosinophilurie et la notion d’une intolérance préalable aux médicaments. En fait, ces signes ne sont observés que dans 30 % des cas environ et le tableau le plus fréquent est celui d’une augmentation isolée et progressive de la créatinine plasmatique, souvent dans un contexte de polymédicamentation. Le délai de survenue après l’exposition aux médicaments est très variable, de 3 à 5 jours seulement lors d’une réexposition, jusqu’à plusieurs semaines après une première exposition. Cette période de latence peut être de 1 jour seulement dans certaines formes secondaires à la rifampicine et jusqu’à 18 mois après le début d’un traitement anti-inflammatoire non stéroïdien.

Le nombre de médicaments susceptibles de donner une néphropathie interstitielle aiguë est très important, mais quelques spécialités sont responsables de la plupart des cas. La NIA est extrêmement fréquente avec la méthicilline se développant chez environ 17 % des patients qui ont été traités pendant plus de 10 jours. La survenue de la NIA n’est pas dose dépendante et la récidive ou l’exacerbation peuvent survenir lors d’une seconde exposition aux mêmes agents ou à un médicament chimiquement proche. La méthicilline n’est actuellement plus beaucoup utilisée, les principales causes de NIA sont représentées par les anti-inflammatoires non stéroïdiens, en particulier le fénoprofène, les pénicillines A, les céphalosporines, la rifampicine, les sulfonamides (incluant le furosémide, le bumétanide, les diurétiques thiazidiques et le triméthoprime-sulfaméthoxazole), la cimétidine, l’allopurinol, la ciprofloxacine et probablement à un degré moindre les autres quinolones, les 5-aminosalicylates (mésalamine).

Certains de ces médicaments sont responsables d’un tableau particulier associant une insuffisance rénale aiguë et rapidement progressive associée à un syndrome néphrotique intense. La biopsie rénale retrouve dans ce cas les lésions de néphropathie interstitielle aiguë telles que décrites précédemment, des glomérules normaux en microscopie optique, mais en microscopie électronique une fusion du pied des pédicelles responsable du syndrome néphrotique. Cette double présentation interstitielle aiguë et glomérulaire est souvent observée dans les formes secondaires aux anti-inflammatoires non stéroïdiens et dans quelques cas induits par l’ampicilline, la rifampicine, l’interféron ou la ranitidine. Environ 15 % des formes de NIA secondaires aux anti-inflammatoires non stéroïdiens se présentent en association avec le syndrome néphrotique. Par contre, les signes extra-rénaux sont typiquement absents, de même que l’éosinophilie et l’éosinophilurie.

3. Evolution et traitement

Le traitement de la NIA est essentiellement symptomatique. Tout médicament potentiellement en cause, doit être interrompu et toute infection sous-jacente traitée. L’évolution est alors spontanément favorable, mais la récupération de la fonction rénale peut prendre plusieurs semaines. Chez le patient sous polythérapie, il peut être nécessaire de substituer tous les médicaments en cours et en tout cas les plus potentiellement responsables, sur la base de la chronologie ou de la fréquence d’association. En cas de réaction immuno-allergique à un médicament, celle-ci doit être consignée dans le dossier médical et expliquée au patient pour éviter la réintroduction ultérieure de ce médicament.

Après l’arrêt des médicaments potentiellement en cause, aucun traitement n’est nécessaire chez les patients qui ont une élévation modérée de la créatinine plasmatique et qui récupèrent dans les 3 à 5 jours. En cas d’insuffisance rénale plus sévère ou persistante, la biopsie rénale est un élément indispensable pour confirmer le diagnostic et établir les chances de récupération avant l’institution de tout traitement immunosuppresseur.

Un traitement empirique par prednisone ou prednisolone orale 1 mg/kg peut être tenté quoiqu’il n’existe aucune étude contrôlée validant l’efficacité de ce traitement. La durée totale de traitement est généralement de 2 à 3 mois, avec une diminution progressive en fonction de la baisse de la créatinine plasmatique. D’une façon générale, le traitement immunosuppresseur n’est pas susceptible d’être efficace et devrait vraisemblablement ne pas être utilisé chez les patients ayant une insuffisance rénale avancée sur la biopsie rénale avec une fibrose interstitielle marquée, une atrophie tubulaire et peu de signes d’inflammation aiguë.

La plupart des patients ayant une NIA médicamenteuse, récupèrent à l’arrêt du médicament en cause. La plus grande partie de la récupération survient dans les 6 à 8 premières semaines. La récupération cependant peut être incomplète avec une élévation persistante de la créatinine plasmatique par rapport à la valeur basale.