1.1. Epidémiologie

La cystite aiguë est une affection extrêmement commune. Environ la moitié des femmes adultes manifestent à un moment donné un épisode d'infection urinaire. Les jeunes femmes sexuellement actives ont environ 0,5 épisodes de cystite aiguë par an et par personne. Les données d'incidence de cystite aiguë chez les femmes en bonne santé après la ménopause ne sont pas disponibles mais l'incidence semble moins importante.

1.2. Microbiologie

LEscherichia coli est l'agent pathogène causal dans 80 à 95 % des épisodes de cystite aiguë non compliquée. Le Staphylocoque saprophyticus est responsable de la plupart des autres épisodes (2-3%). Protéus mirabilis, Klebsielle, Entérocoque et autres uropathogènes ne sont retrouvés que chez une très faible proportion de patients. Chez les jeunes femmes avec un syndrome dysurie-pyurie, mais une culture standard négative, condition appelée "syndrome urétral aigu", le Chlamydia est en cause dans la moitié des cas environ.

1.3. Physiopathologie

L'infection de l'appareil urinaire chez la femme se développe lorsque des germes uropathogènes provenant de la flore fécale colonisent le vagin proximal, entrent dans l'urètre et la vessie et stimulent une réponse de l'hôte. La migration des micro-organismes vers la vessie est facilitée par certains facteurs dont notamment les rapports sexuels. Ils constituent le principal facteur de risque au développement d'infections urinaires non compliquées chez la femme. Le recours à des méthodes de contraception par spermicides, notamment des diaphragmes avec spermicide constitue un facteur de risque supplémentaire d'infection urinaire en modifiant l'environnement microbien local et en favorisant une colonisation par des agents uropathogènes.

1.4. Présentation clinique

La cystite aiguë non compliquée se manifeste par une dysurie habituellement associée à une pollakiurie, un besoin impérieux de miction, une douleur suprapubienne et/ou une hématurie.
Les patients ayant une urétrite ou une vaginite peuvent également se plaindre de dysurie, ce qui constitue donc un diagnostic différentiel. Une urétrite causée par Neisseria gonorrhoeae ou Chlamydia trachomatis est plus probable qu'une cystite aiguë dans les cas suivants : consultation dans une clinique de MST, histoire ou antécédents de MST, nouveaux partenaires dans les dernières semaines, le partenaire a des symptômes urétraux, ou survenue des symptômes de façon graduelle sur plusieurs semaines. Une vaginite peut être évoquée en présence d'un écoulement vaginal, d'un prurit, d'une dyspareunie et d'une dysurie externe et l'absence de pollakiurie et de ténesme.
Une fièvre supérieure à 38°, une douleur lombaire ou de l'angle costo-vertébral, nausées, vomissements suggèrent plutôt une infection de l'arbre urinaire haut et nécessitent des mesures diagnostiques et thérapeutiques plus approfondies.

1.5. Diagnostic

Une histoire orientée et l'examen clinique fournissent habituellement suffisamment de données pour faire un diagnostic précis dans la plupart des cas de dysurie aiguë. Il faut mesurer la température, examiner l'abdomen et l'angle costo-lombaire à la recherche d'une tension douloureuse. L'examen pelvien est indiqué si d'autres facteurs suggérant une urétrite, une vaginite indiqués plus haut sont présents et/ou s'il existe un doute concernant le diagnostic. L'examen doit alors comprendre une évaluation soigneuse de vaginite, d'écoulement urétral, d'ulcérations herpétiques et un examen du col à la recherche d'une cervicite et des cultures cervicales et urétrales ou d'autres tests sensibles et spécifiques comme des tests de ligase-chain-réaction urinaire pour Neisseria gonorrhoeae et Chlamydia trachomatis.

1.6. Analyses urinaires


1.6.1. Pyurie

L'examen de l'urine de milieu de jet à la recherche de pyurie est l'un des examens biologiques les plus utiles pour le diagnostic d'infection urinaire. La pyurie est présente dans toutes les cystites aiguës chez la femme. Son absence suggère fortement une cause non infectieuse aux symptômes urinaires (voir tableau). La méthode la plus exacte pour rechercher une pyurie est d'examiner un échantillon d'urines de milieu de jet, fraîchement émises avec un hémocytomètre : 10 ou plus leucocytes/mm3 est anormal La présence de cylindres leucocytaires dans l'urine par contre, diagnostique une infection urinaire haute. La présence d'une hématurie est utile car elle est fréquente chez les femmes avec une infection urinaire mais pas chez les femmes avec une urétrite ou une vaginite. L'hématurie en elle-même n'est pas prédictive d'infection compliquée et ne nécessite pas de traitement différent ou plus prolongé. L'examen microscopique de l'urine à la recherche d'une bactériurie n'est généralement pas utile lors du premier épisode de cystite non compliquée car des uropathogènes en faible quantité en-dessous de 104 cfu/ml sont difficiles à trouver sur une lame, même avec une coloration de gram. Cet examen est cependant spécifique d'infection de l'arbre urinaire si l'on retrouve la prédominance d'une bactérie ayant la même morphologie.

1.6.2. Cultures urinaires

La culture urinaire n'est généralement pas nécessaire chez les femmes ayant une première cystite non compliquée parce que les organismes en cause et leur susceptibilité aux antibiotiques sont très prédictibles et que les résultats de la culture ne sont généralement disponibles qu'après la résolution des symptômes. Cependant une culture urinaire de l'urine de milieu de jet est recommandée chez les patientes chez qui l'on suspecte une infection compliquée ou si les symptômes ne sont pas caractéristiques d'une infection urinaire.

voir la figure Présence d'E. Coli sur un prélevement d'urine

Le critère traditionnel de bactériurie significative est 10⁵ cfu duropathogènes/ml d'urine de milieu de jet (critère de Kass). Ce critère classique n'est cependant pas suffisamment sensible lorsqu'il est appliqué à des femmes ayant une symptomatologie aiguë typique (dysurie, pollakiurie) et dont une fraction non négligeable ont une culture contenant moins de 10⁵ colonies/ml. Cette situation, appelée "syndrome urétral aigu", correspond à une forme débutante d'infection urinaire dans 90 % des cas lorsque le comptage est supérieur à 102 /ml. Plus de la moitié des 10 % restants correpondent à une urétrite à Chlamydia trachomatis.

voir la figure Pyurie stérile

1.6.3. Bandelettes urinaires (type Multistix® ou Uristest 2®)

Les bandelettes urinaires détectent la présence d'estérase leucocytaire (leucocyturie) et de nitrite (bactériurie). Le test à l'estérase leucocytaire détecte la pyurie avec une bonne sensibilité, 85 % en moyenne et une spécificité de 96 % pour détecter plus de 10 leucocytes/champ. Le test au nitrite est relativement sensible et spécifique pour la détection de plus de 105 entérobactéries colonies/ml d'urines.
La valeur prédictive positive est médiocre, ces tests naffirment l'IU que dans 30-60% des cas. La valeur prédictive négative est excellente : ces tests négatifs éliminent lIU dans plus de 97% des cas, évitant ainsi un grand nombre dECBU inutiles. Lintérêt est double : dépistage des IU et contrôle de lefficacité du traitement.
Les limites de ce tests doivent être connues. Les bandelettes réactives peuvent être faussement négative dans les circobstances suivantes :

1. IU à faible inoculum bactérien (< 104 cfu/ml)
   
2. germes dépourvus de nitrite-réductase : Pseudomonas, Acinetobacter, cocci à Gram positif (staphylocoque, entérocoque)
   
3. séjour trop court dans la vessie (pollakiurie, incontinence)
   
4. urines trop diluées (diurèse abondante)
   
5. la leucocyturie peut être absente chez le diabétique.
   

Des faux positifs du test peuvent survenir avec des substances qui colorent l'urine en rouge, comme l'analgésique vésical phénazopyridine et l'ingestion de betterave chez les sujets susceptibles.
Une recherche de pyurie en microscopie est donc indiquée chez les patients qui ont des symptômes urinaires évocateurs mais un test négatif à la recherche d'estérase leucocytaire.

Chez les patientes ayant déjà fait des infections urinaires récidivantes et bien documentées, la survenue des mêmes symptômes urinaires permet d'établir avec une relative certitude le diagnostic d'infection urinaire sans réaliser d'analyse urinaire ou de culture. Cette approche doit être limitée aux seules femmes ayant une histoire documentée d'infection récidivante et qui ont des symptômes urinaires sans équivoque.

1.7. Traitement

Il ne semble pas y avoir d'effet délétère à long terme sur la fonction rénale ou sur la mortalité lié à la cystite aiguë chez une femme jeune en bonne santé, même chez celles qui font des récidives fréquentes. Ainsi la morbidité de la cystite chez la femme non enceinte même non traitée est limitée essentiellement aux symptômes inconfortables liés à l'infection. Le traitement joue probablement un rôle important en réduisant la probabilité de progression vers une pyélonéphrite quoique ceci n'a pas été démontré formellement.

La connaissance du profil de susceptibilité des antibiotiques sur les agents uropathogènes causant une infection urinaire communautaire non compliquée doit guider la décision thérapeutique pour le traitement de la cystite aiguë non compliquée. Les souches isolées d'Escherichia Coli des patients ayant une cystite non compliquée sont presque toujours susceptibles à l'un ou plus des antibiotiques oraux les plus utilisés. Certaines exceptions sont possibles :

1. 1/3 ou plus des Coli ont une résistance in vitro à l'ampicilline et aux sulfonamides si bien que ces agents ne devraient pas être utilisés pour une thérapie empirique.
2. 8-15% des entérobactéries sont résistantes à lassociation aminopénicilline-inhibiteur de ß-lactamase
   
3. Une proportion croissance d'agents uropathogènes causant une cystite non compliquée, environ 15 %, ont une résistance au trimetroprime ou au cotrimoxazole (combinaison triméthoprime-sulfaméthoxazole : Bactrim®, Eusaprim®). L'utilisation empirique de ces agents dans les régions avec haute prévalence de résistance doit donc être prudente.
   
4. La prévalence de résistance à la nitrofurantoïne est inférieure à 5 % pour les E. Coli. mais les agents uropathogènes non coliformes sont le plus souvent résistants (Protéus mirabilis et certains Entérobacter et Klebsielle).
   
5. Staphyloccus saprophyticus est résistant à la fosfomycine et à lacide nalidixique.
   
6. La résistance aux fluoroquinolones reste bien en-dessous de 5 %.
   

1.7.1. Principaux traitements

Un traitement de 3 jours à base de cotrimoxazole (Bactrim ®, Eusaprim®) ou d'une fluoroquinolone est régulièrement efficace. Il n'y a aucun bénéfice apparent à augmenter la durée du traitement au-delà de 3 jours. Ces traitements de 3 jours sont donc recommandés dans les cystites aiguës non compliquées en raison de la meilleure compliance, du coût plus faible et d'une diminution significative des effets secondaires par rapport à des traitements de 7 à 10 jours.
Le triméthoprime seul (Wellcoprim® 300 mg/j pendant 3 j) est aussi efficace que la combinaison cotrimoxazole mais avec beaucoup moins deffet secondaire.
Un traitement de 3 jours avec une béta-lactamine est cependant moins efficace qu'un traitement de 5 jours ou plus. Les traitements monodoses (encore appelés traitements "minute") même avec une fluoroquinolone (péfloxacine 400 mg x 2 ou ciprofloxacine 500 mgen une fois) sont régulièrement moins efficaces que les traitements de 3 à 7 jours,. La fosfomycine (Monuril®) en monodose est moins efficace qu'un traitement de 7 à 10 jours par ciprofloxacine ou cotrimoxazole mais comparable à un traitement de 7 jours par nitrofurantoïne. Le traitement minute par la fosfomycine na cependant pas été comparé à dautres traitements monodose ou des traitements de 3 jours avec d'autres agents.
Les meilleurs taux de succès sont généralement observés avec le cotrimoxazole et les fluoroquinolones, par rapport aux béta-lactamines quels que soient le site de l'infection et la durée du traitement.
La nitrofurantoïne est généralement bien tolérée (en-dehors de manifestations allergiques) et a l'avantage d'avoir un taux de résistance faible aux coliformes, aux cocci gram-positifs, y compris l'Entérococcus Fecalis et à de nombreuses espèces gram-négatives. Il n'y a pas d'étude chez l'adulte démontrant que la nitrofurantoïne est aussi effective en monodose ou en traitement de 3 jours que le cotrimoxazole ou une fluoroquinolone. Dans une étude, la nitrofurantoïne est moins efficace que le cotrimoxazole pendant 3 jours. En résumé, la nitrofurantoïne est généralement efficace pour le traitement de la cystite non compliquée mais doit être administrée pour un minimum de 7 jours.

1.7.2. Recommandations

Le cotrimoxazole ou mieux le triméthoprime pendant 3 jours est généralement le traitement de choix pour la cystite aiguë non compliquée. Certains auteurs ne recommandent plus ce traitement empirique en raison du taux important de résistance primaire (30%).
Bien que tout aussi efficace, les fluoroquinolones ne sont pas utilisées comme agents de première ligne en raison de leur coût plus important et de craintes concernant le risque de résistance acquise (risque cependant faible en cas de traitement court ou de dose unique). Les fluoroquinolones sont des agents de première ligne chez les femmes qui sont connues ou suspectées pour avoir des germes résistants, qui sont allergiques, qui ne peuvent tolérer d'autres traitements plus conventionnels ou encore dans les zones où la résistance au cotrimoxazole est supérieure à 10 %. La nitrofurantoïne, voire une céphalosporine orale de large spectre peut être aussi un choix alternatif dans ces situations (en allongeant la durée du traitement).
Les traitements monodoses semblent une alternative raisonnable au cours des cystites aiguës non compliquées. Ces traitements sont simples peu coûteux, bien tolérés et efficaces sur E. coli, Proteus mirabilis et S. saprophyticus. Les traitements monodoses recommandés (AMM dans cette indication) : ciprofloxacine 500 mg (Uniflox®), péfloxacine 800 mg (Peflacine monodose®), fosfomycine 3 g (Monuril®, Uridoz®).
L'augmentation de l'apport hydrique, souvent conseillé dans le passé, doit être découragé car il diminue la concentration urinaire des antibiotiques en diluant l'urine.

1.8. Suivi

Les symptômes de cystite aiguë généralement se résolvent en l'espace d'un à trois jours chez pratiquement toutes les femmes. Un analgésique urinaire, comme la phénazopyridine 200 mg trois fois par jour par voie orale peut être proposé chez les femmes ayant une dysurie sévère pendant 1 ou 2 jours.
La réalisation systématique de cultures après le traitement, chez les femmes qui deviennent asymptomatiques après un épisode de cystite aiguë traitée, n'est pas indiquée. Par contre, chez les patientes chez lesquelles les symptômes ne se corrigent pas à la fin du traitement ou récidivent juste après le traitement, une culture urinaire et un antibiogramme doivent être réalisés. Chez les femmes dont les symptômes persistent, il faut remettre en cause le diagnostic et réaliser un examen pelvien. Le Chlamydia peut aussi causer dysurie et pyurie. Le traitement empirique de cette situation comporte une fluoroquinolone, sauf si cet agent a été utilisé initialement. Chez les patientes chez qui les symptômes s'amendent, puis récidivent après deux semaines, l'approche doit être identique à celle des infections sporadiques.

2. Cystite aiguë compliquée

La distinction entre infection urinaire compliquée et non compliquée ne peut être définie simplement. Une jeune femme en bonne santé apparente peut faire une cystite causée par un agent uropathogène résistant aux antibiotiques ou en association avec des anomalies urologiques. A l'inverse une femme âgée ambulatoire et en bonne santé avec une cystite aiguë et qui n'a pas été récemment exposée aux antibiotiques, va probablement répondre à un traitement de courte durée par cotrimoxasol ou fluoroquinolone.

L'infection de l'appareil urinaire peut entraîner des complications sérieuses chez les personnes enceintes, très jeunes ou au contraire âgées, les diabétiques et les immunodéprimés ou encore ceux avec des anomalies de l'appareil génito-urinaire notamment si le traitement est retardé ou inadéquate. Le spectre de la cystite compliquée comprend une très large variété de syndromes cliniques depuis l'infection de la vessie chez un sujet âgé en bonne santé ambulatoire jusqu'au patient hospitalisé avec une sonde vésicale et une vessie neurologique et qui a été exposé à de nombreux traitements par des antibiotiques.

voir la figure Cystite aiguë révélant des plages d'hyperémies de la muqueuse (examen autopsique)

2.1. Présentation clinique

Une cystite aiguë compliquée se présente généralement avec une dysurie, pollakiurie, miction impérieuse, douleurs sus-pubiennes et/ou hématurie. Cependant les symptômes et signes de cystite sont plus subtils chez des sujets très jeunes ou au contraire âgés, notamment chez les patients avec des lésions neurologiques médullaires. La fièvre supérieure à 38°, les douleurs lombaires ou costo-vertébrales, nausées et vomissements suggèrent que l'infection s'est étendue au-delà de la vessie et nécessite des mesures diagnostiques et thérapeutiques plus agressives.

2.2. Bactériologie

Le spectre des agents uropathogènes causant une cystite compliquée est plus large que ceux responsables de cystites non compliquées. Les infections à Protéus, Klebsielle, Pseudomonas, Serratia et Providencia ainsi que des Entérocoques, Staphylocoques et champignons sont relativement plus fréquentes chez ces patients avec cystite compliquée. S. Saprophyticum est une cause inhabituelle de cystite compliquée.
Ces agents uropathogènes, y compris Escherichia Coli et ceux survenant chez les individus hospitalisés sont plus susceptibles d'être résistants aux antibiotiques oraux communément utilisés au cours de la cystite non compliquée. La colonisation et l'infection par des uropathogènes résistant aux antibiotiques se développent en raison d'une pression de sélection liée à des expositions fréquentes à des antibiotiques à large spectre ou encore chez des patients hospitalisés par transfert d'organismes résistant d'un patient à un autre lors de mesures d'asepsie insuffisantes.

2.3. Diagnostic

La pyurie est présente chez tous les patients avec une cystite compliquée. Son absence doit suggérer un autre diagnostic. Les cultures urinaires avec antibiogramme doivent être obtenues avant le traitement chez toutes les patientes suspectes de cystite compliquée en raison du large spectre d'agents uropathogènes concernés et de leur résistance fréquente aux antibiotiques usuels. Une coloration de gram peut être utile dans la mesure où la mise en évidence de cocci gram-positifs, suggestifs d'Entérocoque peut influencer le choix de l'antibiothérapie empirique.

2.4. Traitement

Le traitement empirique pour la plupart des formes de cystite aiguë compliquée doit être basé sur une antibiothérapie à large spectre et bien tolérée. Le traitement doit être mis en route immédiatement et ensuite adapté à un spectre antibiotique plus étroit et moins coûteux selon les résultats de l'antibiogramme. Les patients ambulatoires ou hospitalisés avec une cystite compliquée et qui n'ont pas de manifestation gastro-intestinale pouvant compliquer le traitement oral, peuvent être traités par une fluoroquinolone orale comme la ciprofloxacine (Ciflox®). Les fluoroquinolones sont bien tolérées, assurent un large spectre d'activité antibiotique couvrant la plupart des uropathogènes attendus, y compris le Pseudomonas aeruginosa et permettent d'obtenir des concentrations élevées dans l'urine et les tissus de l'appareil urinaire. La dose recommandée de ciprofloxacine est 500 mg, 2 fois par jour per os pendant 7 à 14 jours. De nombreuses études au cours de l'infection urinaire compliquée ont montré que les fluoroquinolones sont au moins comparables ou supérieures aux autres antibiotiques à large spectre, y compris ceux administrés par voie parentérale.

L'amoxicilline, la nitrofurantoïne et les sulfamides ne sont pas indiqués pour un traitement empirique dans la cystite compliquée en raison de la haute prévalence de résistance à ces agents parmi les agents uropathogènes en cause.

Un traitement parentéral est parfois indiqué pour le traitement de la cystite compliquée causée par des uropathogènes multirésistants, notamment chez les patients allergiques ou intolérants aux fluoroquinolones. La ceftriaxone (Rocephine®) 1 g peut être administrée par voie parentérale une fois par jour chez le patient ambulatoire ou hospitalisé. Un cocci gram-positif suggestif d'Entérocoque peut nécessiter l'addition d'ampicilline 1 g toutes les 6 heures ou d'amoxicilline 500 mg per os toutes les 8 heures. Les patients initialement traités par voie parentérale peuvent être rapidement traités par voie orale, généralement par une fluoroquinolone, eventuellement par une C3G orale (céfixime) dès que l'amélioration clinique est obtenue.

Les patientes traitées avec un antibiotique efficace sur le germe en cause doivent démontrer des signes manifestes d'amélioration en l'espace de 24 à 48 heures. Si cela n'est pas le cas, une culture urinaire doit être répétée et il faut réaliser des examens d'imagerie, comme une échographie ou un scanner pour éliminer une pathologie de l'arbre urinaire. Les procédures plus invasives, comme une urographie intra-veineuse ou une cystographie rétrograde ne sont pas recommandées jusqu'à ce que le patient ait répondu aux antibiotiques.

La durée de traitement de la cystite aiguë compliquée est de 7 à 14 jours selon la sévérité de l'infection. Il n'y a aucune donnée démontrant qu'une durée de traitement plus longue apporte un bénéfice quelconque.

voir la figure Mise en culture d'Escherichia Coli