Les effets de l'acidose tubulaire proximale sur la kaliémie sont très variables. En situation d'équilibre spontané le pH urinaire peut être normalement acide et la concentration plasmatique de potassium relativement normale. Il persiste souvent une tendance à une augmentation de l'excrétion de potassium dans la mesure où l'acidose métabolique elle-même diminue la réabsorption proximale de sodium. L'augmentation du débit distal de sodium et l'hyperaldostéronisme secondaire sont les promoteurs de la sécrétion de potassium. La situation est radicalement différente lorsque le traitement par alcalins est donné pour corriger l'acidémie. L'élévation du débit distal de sodium augmente significativement la sécrétion distale de potassium. Le traitement nécessite alors le plus souvent une administration d'alcalins sous forme de sels de potassium.

Le diagnostic d'acidose tubulaire proximale est fait par la mesure du pH urinaire et de l'excrétion fractionnelle de bicarbonates pendant une perfusion de bicarbonates. La caractéristique est un pH urinaire au-dessus de 7,5 et l'apparition de plus de 15 % de la charge filtrée de bicarbonates dans l'urine lorsque la concentration plasmatique de bicarbonates est augmentée jusqu'à une valeur normale.

Les principales complications du syndrome de Fanconi sont le retard de croissance chez l'enfant et l'ostéomalacie chez les patients avec une hypophosphatémie par fuite urinaire.

voir la figure "Radio des membres inférieurs chez un jeune garçon de 1 ans atteint de cystinose accompagnée de syndrome de Fanconi : rachitisme sévère.

voir la figure "Rachitisme vitamine D-résistant chez une petite fille avec un rachitisme hypophosphatémique lié à l'X : élargissement métaphysaire, os trabéculé épaissi de l'extrémité du fémur et du tibia.

voir la figure "Elargissement métaphysaire du poignet chez une petite fille de 6 ans atteinte de rachitisme vitamine D-résistant.

Le traitement est souvent délicat dans la mesure où l'augmentation de la concentration de bicarbonates induit une bicarbonaturie massive et une fuite excessive de potassium. La plupart des enfants nécessite 10 à 15 mmol/kg de bicarbonate chaque jour pour maintenir un pH sanguin normal. Une quantité variable de sel alcalin de potassium, généralement sous forme de citrate de potassium doit être administrée pour corriger parallèlement l'hypokaliémie. Le traitement d'une acidose plus modérée peut ne pas être nécessaire chez l'adulte passé la phase de croissance.

2. Acidose tubulaire distale de type 1

L'acidose tubulaire de type 1 est caractérisée par une altération de la capacité sécrétoire distale de protons et donc de la production d'ammonium dans le tube collecteur. Cette anomalie empêche lexcrétion de la charge acide alimentaire et aboutit en l'absence de traitement alcalin à une rétention progressive de protons et une chute de bicarbonates plasmatiques qui peut descendre en-dessous de 10 mmol/l. Laltération de la sécrétion de protons se traduit essentiellement par un pH urinaire anormalement élevé supérieur à 5,5 pendant une acidose systémique. Il s'associe souvent à une hypercalciurie liée à l'effet de l'acidose chronique sur la résorption osseuse et sur la réabsorption tubulaire rénale du calcium. L'hypercalciurie contribue au développement de lithiases rénales et de néphrocalcinose, une complication fréquemment associée avec cette atteinte.
L'acidose tubulaire de type 1 est également associée à des modifications de la balance potassique qui dépendent à la fois du traitement et du type de défauts en cause. L'hypokaliémie n'est pas rare et la baisse de la kaliémie peut être très marquée en-dessous de 2 mmol/l si bien que certains patients peuvent développer des paralysies musculaires et même un arrêt respiratoire.

La sécrétion distale de protons se fait normalement dans les cellules intercalaires qui sont différentes des cellules principales sécrétant le potassium situées dans le tube collecteur et qui contiennent une H-ATPase luminale. Trois différents défauts de la sécrétion distale de protons ont été identifiés dans l'acidose tubulaire de type 1 ; chacune de ces anomalies induisant des modifications différentes de la balance du potassium.

a) Diminution de l'activité nette de la pompe à protons

La diminution de l'activité de la proton-ATPase est la cause la plus fréquente d'acidose tubulaire de type 1 aboutissant à l'impossibilité d'acidifier normalement l'urine avec un pH urinaire restant au-dessus de 5,3 en permanence. Il existe probablement plusieurs anomalies capables de causer cette altération.

1. Certains patients avec un syndrome de Sjögren ont une absence complète des pompes H-ATPase par étude immunohistochimique.
   
2. Des mutations du gène de l'échangeur chlore-bicarbonate (AE1) ont été mises en évidence dans certaines formes d'acidose tubulaire de type 1 transmises selon un mode autosomique dominant. Cet échangeur est responsables de la réabsorption du bicarbonate généré dans la cellule pendant la sécrétion de protons. D'autres mutations de AE1 sont capables d'induire une sphérocytose héréditaire.
   
3. Des autoanticorps dirigés contre lanhydrase carbonique de type 2 peuvent réduire le nombre de protons générés dans la cellule. La fuite de potassium associée à un défaut de la pompe à protons est en partie liée à la réduction de la sécrétion distale d'hydrogène. Dans ce contexte, la sécrétion de potassium doit être augmentée pour maintenir l'électroneutralité lorsque le sodium est réabsorbé. Un deuxième mécanisme qui peut intervenir est lié au fait que les cellules intercalaires sécrétant l'acide dans le tube collecteur cortical et de la médullaire externe possèdent également une H-K-ATPase, pompe qui sécrète des protons tout en réabsorbant du potassium. Une diminution de l'activité de cette pompe réduit la réabsorption du potassium et augmente son excrétion. Globalement, les patients non traités tendent à perdre du potassium et à devenir hypokaliémiques. Ces anomalies sont largement corrigées par la supplémentation alcaline.
   

b) Augmentation de la perméabilité membranaire luminale

La capacité à former et à maintenir un pH urinaire acide dépend de la relative imperméabilité de la lumière de la membrane luminale à la rétrodiffusion des protons ou de l'acide carbonique (H2CO3).

L'administration d'amphotéricine B (Fungizone®) est la principale situation au cours de laquelle il existe une acidose tubulaire de type 1, liée à une augmentation de la perméabilité membranaire. A la fois la diminution de la sécrétion de protons et l'augmentation de perméabilité membranaire au potassium contribuent à la fuite potassique et à la fréquence de l'hypokaliémie. Le traitement alcalin diminue les pertes en potassium dans cette situation.

c) Diminution de la réabsorption du sodium dans les cellules principales adjacentes.

La réabsorption de sodium dans les cellules principales influence indirectement la sécrétion nette d'hydrogène par les cellules intercalaires. La transport de sodium rend la lumière davantage électronégative, ce qui à la fois favorise la sécrétion de potassium et diminue la rétrodiffusion de protons. Ainsi une diminution de la réabsorption sodée tend à induire à la fois une acidose métabolique et une hypokaliémie. Ces patients semblent avoir une quantité normale de H-ATPase dans les cellules intercalaires. Cette anomalie est essentiellement observée au cours des obstructions de l'arbre urinaire, de la drépanocytose, de la néphropathie lupique et de n'importe quelle situation associée à une déplétion volémique sévère au cours de laquelle le débit de sodium délivré au tube distal est significativement réduit.

L'acidose tubulaire de type 1 avec hyperkaliémie peut apparaître proche de l'acidose tubulaire de type 4 au cours de laquelle l'hypoaldostéronisme est responsable de l'augmentation de la kaliémie. Dans l'acidose de type 1 cependant la concentration plasmatique d'aldostérone est normale et le défaut d'acidification plus important aboutissant à un pH urinaire en permanence au-dessus de 5,3 et une concentration plasmatique de bicarbonates souvent en-dessous de 15 mmol/l. Inversement dans l'acidose de type 4, le pH urinaire est abaissé en-dessous de 5,3 et la concentration de bicarbonate plasmatique généralement au-dessus de 17 mmol/l.

d) Causes des acidoses tubulaires de type 1

Les principales causes d'acidose tubulaire de type 1 sont chez l'adulte les maladies auto-immunes tel que le syndrome de Sjögren, l'arthrite rhumatoïde et les maladies associées à une hypergammaglobulinémie chronique.

voir la figure "Atteinte interstitielle rénale au cours d'un syndrome de Sjögren responsable d'acidose tubulaire distale de type 1."

L'hypocalciurie semble représenter le défaut primitif dans quelques familles.
Chez l'enfant, l'acidose tubulaire dorigine génétique est la plus fréquente. L'ifosfamide (Holoxan®), un agent chimiothérapeutique analogue du cyclophosphamide est une cause de plus en plus fréquente d'acidose tubulaire combinée de type 1 et de type 2 à la fois chez l'enfant et chez l'adulte.

L'intoxication au toluène liée à l'inhalation de colle ("glue-sniffing") a été initialement considérée comme une cause d'acidose tubulaire de type 1. Cependant l'hyperproduction d'acide hippurique est plus importante que l'acidose tubulaire dans ce contexte. Les patients atteints ont le plus souvent un trou anionique normal parce que lhippurate est à la fois filtré et sécrété dans la lumière tubulaire puis rapidement excrété dans l'urine.

Dans un certain nombre de cas, l'acidose tubulaire est la principale manifestation révélant une maladie auto-immune comme par exemple un syndrome de Sjögren. Tous les patients ayant une acidose tubulaire d'apparence idiopathique doivent être évalués pour cette maladie.

e) Diagnostic de l'acidose tubulaire de type 1

Le diagnostic d'acidose tubulaire de type 1 doit être évoqué chez tout patient ayant une acidose métabolique à trou anionique normal, un pH urinaire élevé et inapproprié au-dessus de 5,3 chez l'adulte et 5,6 chez l'enfant. En l'absence d'infection urinaire avec un germe uréase positif entraînant une élévation du pH urinaire, il y a seulement 3 diagnostic différentiels :

1. acidose tubulaire de type 2,
   
2. une déplétion volémique sévère au cours de laquelle la réduction de l'apport distal en sodium diminue la réabsorption et limite la sécrétion de protons.
   
3. l'hypokaliémie au cours de laquelle l'augmentation de la sécrétion urinaire d'ammoniaque et qui peut être observée soit au cours de l'acidose tubulaire de type 1, soit au cours de la diarrhée avec une acidose métabolique à trou anionique normal.
   Ces deux dernières pathologies peuvent être éliminées en mesurant le sodium urinaire dont la concentration en dessous de 25 mmol/l peut altérer l'acidification distale et la détermination de l'ammoniurie qui est élevée dans l'acidose métabolique associée à la diarrhée ou à la réplétion volémique. L'acidose tubulaire de type 1 et de type 2 peuvent être différenciées sur la réponse à la perfusion de bicarbonate de sodium. Dans l'acidose tubulaire de type 1, l'excrétion fractionnelle de bicarbonate reste inférieure à 3 % et le pH urinaire reste relativement stable.
   

f) Traitement de l'acidose tubulaire de type 1 :

La capacité à diminuer maximalement le pH urinaire au cours de cette maladie aboutit à l'excrétion urinaire de seulement une partie de la charge acide quotidienne qui représente environ 1 à 1.5 mmol/kg/j chez l'adulte. Les besoins en alcalins sont donc équivalents à la quantité de protons retenue plus les pertes obligatoires fixes de bicarbonate urinaire liées à un pH urinaire élevé.

Outre la possibilité d'une croissance normale, la correction d'une acidose permet de stabiliser la formation de nouveaux calculs et la néphrocalcinose, diminue les pertes calciques provenant de l'os et diminue donc le risque d'ostéopénie et enfin, diminue les pertes inappropriées de potassium permettant la correction de l'hypokaliémie fréquemment associée.

L'objectif du traitement alcalin est d'obtenir une concentration plasmatique de bicarbonate relativement normale de 22 à 24 mmol/l. La fuite des bicarbonates est négligeable chez l'adulte et un traitement denviron 1 mmol/kg de bicarbonate de sodium et de citrate de sodium est généralement suffisant. Chez l'enfant, des doses plus importantes sont parfois nécessaires de 4 à 14 mmol/kg/jour en plusieurs doses car les pertes fixes de bicarbonate peuvent être plus importantes que chez l'adulte. Le citrate de potassium seul ou associé au citrate de sodium est indiqué au cas d'hypokaliémie persistante ou s'il existe une maladie lithiasique. Dans ce cas, le sel de sodium a l'inconvénient d'augmenter l'excrétion urinaire de calcium dans la mesure où la réabsorption du calcium suit passivement celle du sodium dans le tube proximal et l'anse de Henle. L'effet calciurétique peut annuler l'effet bénéfique du citrate sur la réduction de la formation lithiasique. Inversement, les sels de potassium ne doivent pas être utilisés chez les patients ayant l'acidose tubulaire de type 1 hyperkaliémique.
Dans ce cas, la kaliémie peut être normalisée par un régime alimentaire riche en sodium et faible en potassium complémenté si nécessaire par un diurétique.

g) Forme incomplète d'acidose tubulaire distale :

Les patients avec une acidose tubulaire de type 1 dans sa forme incomplète ont une hypocitraturie et un pH urinaire élevé en permanence comme dans la forme complète mais sont capables de maintenir une excrétion nette d'acide et une concentration plasmatique de bicarbonate dans les valeurs normales.
Le mécanisme de cette maladie n'est pas totalement élucidé mais la faible excrétion de citrate suggère que l'anomalie initiale pourrait être la réduction du pH intracellulaire dans les cellules tubulaires proximales, le site où la majorité du citrate filtré est réabsorbé. Une acidose intracellulaire proximale augmente la sécrétion d'ammonium et de protons dans la lumière, augmente la disponibilité de protons dans la lumière tubulaire permettant la conversion du citrate filtré trivalent en sa forme anionique bivalente qui est plus facilement réabsorbée par le cotransporteur apical sodium-citrate. L'acidose intracellulaire pourrait aussi augmenter l'utilisation cellulaire du citrate. La plupart de l'ammonium sécrété est réabsorbé dans l'anse de Henle, recyclé dans la médullaire, puis sécrété dans le tube collecteur médullaire en captant un proton. La baisse de la concentration de protons libres dans l'urine augmente le pH urinaire alors que l'excrétion d'ammonium et donc la concentration plasmatique de bicarbonate reste normale. Ainsi dans ce cas, le pH urinaire élevé est davantage lié à l'importante diffusion d'ammoniaque plus qu'un défaut de concentration distale de protons comme dans la forme complète d'acidose tubulaire de type 1.
Avec le temps, certains patients ayant l'acidose tubulaire de type 1 dans sa forme incomplète progresse vers la forme complète. L'effet toxique de haute concentration d'ammoniaque dans l'interstitium médullaire et les précipitations de calcium, de phosphates liée à l'hypocitraturie et au pH alcalin (néphrocalcinose) semblent contribuer à la progression des lésions tubulaires.

Le diagnostic d'acidose tubulaire de type 1 incomplète doit être évoqué chez tout patient ayant une concentration normale de bicarbonate plasmatique mais un pH urinaire au-delà de 5,3 en permanence. Les patients sont habituellement évalués soit en raison d'une histoire lithiasique calcique (essentiellement des calculs de phosphate de calcium) ou une histoire familiale d'acidose tubulaire.

voir la figure "Néphrocalcinose radiologique au cours d'une forme incomplète d'acidose tubulaire distale".

Le diagnostic est établi par le test de charge orale en chlorure d'ammonium à la dose de 0,1 g/kg. Celui-ci baisse la concentration plasmatique de bicarbonates de 4 à 5 mmol/l. Le pH urinaire s'abaisse normalement en-dessous de 5 à 5,3 chez des sujets ayant une acidification distale normale mais reste élevée dans la forme incomplète d'acidose tubulaire. Le traitement fait appel essentiellement à l'administration de citrate de potassium qui permet de réduire la formation des calculs chez les sujets atteints.

3. Hypoaldostéronisme ou acidose tubulaire de type 4

L'hypoaldostéronisme doit être suspecté chez tout patient ayant une hyperkaliémie persistante et chez lequel il n'y a pas de cause évidente, telle qu'une insuffisance rénale, des suppléments en potassium ou en diurétiques épargneurs du potassium. La plupart des patients nont habituellement quune diminution modérée de la concentration ou de l'effet de l'aldostérone si bien que le développement d'une hyperkaliémie nécessite habituellement la présence conjointe d'une insuffisance rénale.

L'hyperkaliémie est habituellement associée à une acidose métabolique modérée avec un trou anionique normal (acidose hyperchlorémique) à moins d'une insuffisance rénale associée. Cette acidose est essentiellement la conséquence de l'hyperkaliémie. L'entrée de potassium dans la cellule entraîne une alcalose intracellulaire dans les cellules tubulaires proximales, ce qui diminue la production d'ammoniaque. De plus, l'hyperkaliémie inhibe la réabsorption de l'ammonium dans la branche ascendante large de l'anse de Henle car le potassium et l'ammonium sont en compétition pour le même protéine apicale NKCC qui fonctionne soit comme cotransporteur Na-K-2Cl soit comme cotransporteur Na-NH4-2Cl. L'ammonium réabsorbé dans la branche ascendante large de l'anse de Henle est resécrété dans le tube collecteur médullaire sous forme d'ammoniaque pour y lier un proton. L'acidose tubulaire de type 4 s'accompagne donc d'une diminution de l'excrétion urinaire d'ammonium.

L'hypoaldostéronisme ne s'accompagne pas d'une fuite urinaire de sodium marqué à l'exception du jeune enfant car il existe de nombreux autres mécanismes de compensation retenant le sodium. L'hyponatrémie est inhabituelle car il n'y a pas de stimulation de l'hormone antidiurétique induite par l'hypovolémie. Lorsqu'il existe une hyponatrémie, une insuffisance surrénale doit être suspectée. C'est alors l'absence de cortisol qui constitue un stimulus puissant de la sécrétion d'hormone antidiurétique favorisant la rétention hydrique et l'hyponatrémie.

Les principales causes d'hypoaldostéronisme sont des maladies de la synthèse surrénale d'aldostérone, de la réponse rénale à l'aldostérone et de la sécrétion rénale et peut être surrénalienne de rénine. La rénine plasmatique est habituellement augmentée dans ces désordres à l'exception des différentes formes d'hypoaldostéronisme hyporéninémique.

a) Hypoaldostéronisme hyporéninémique (HH)

Ce syndrome est caractérisé par une diminution de la production d'angiotensine II et un défaut intra-surrénalien ; ces deux facteurs contribuant à la diminution de la sécrétion d'aldostérone. Un grand nombre de ces patients semblent également avoir une réponse diminuée à l'aldostérone ainsi qu'en témoigne la nécessité de doses supraphysiologiques pour compenser le déficit en minéralocorticoïde. Le syndrome HH est un désordre relativement fréquent chez les patients ayant une insuffisance rénale légère à modérée, notamment liée à une néphropathie diabétique ou une néphropathie interstitielle chronique. Dans le diabète, l'hyporéninisme est en partie lié à un défaut de conversion du précurseur prorénine en rénine active. L'expansion volémique joue également un rôle important notamment dans la néphropathie diabétique et d'autres formes de maladie rénale ainsi qu'au cours de la glomérulonéphrite aiguë.

Les autres causes d'hypoaldostéronisme hyporéninémique sont observées au cours des traitements par anti-inflammatoires non stéroïdiens (inhibiteurs non sélectifs de la cyclo-oxygenase). En effet, la synthèse rénale de rénine est physiologiquement médiée en partie localement par les prostaglandines. L'hyperkaliémie est généralement modérée : augmentation de 0,2 mmol/l, à moins de la coexistence d'un autre facteur, notamment une insuffisance rénale ou un apport alimentaire riche en potassium. Le traitement par cyclosporine (Sandimun®, Neoral®) donne une hyperkaliémie chez 15 à 25 % des patients transplantés rénaux (il existe à la fois une diminution de sécrétion et de la réponse à l'aldostérone. L'infection à VIH peut s'accompagner de syndrome HH peut être en rapport avec une adrénalite infectieuse.

b) Hypoaldostéronisme par diminution de la synthèse d'aldostérone

1. Les causes les plus fréquentes sont médicamenteuses : inhibiteurs de l'enzyme de conversion et héparine.
   Les inhibiteurs de l'enzyme de conversion en diminuant la synthèse d'angiotensine II et les bloqueurs AT1 en bloquant les récepteurs AT1 diminuent la synthèse d'aldostérone au niveau surrénal. L'effet hyperkaliémiant est d'autant plus important que l'effet stimulant normal de la concentration de potassium sur la synthèse d'aldostérone semble lié en partie par la génération locale d'angiotensine II au niveau surrénal. Ces médicaments diminuent donc à la fois la synthèse d'aldostérone stimulée par l'angiotensine II et par le potassium. L'augmentation de kaliémie est inférieure à 0,5 mmol/l chez les patients à fonction rénale normale mais peut être beaucoup plus importante s'il existe une insuffisance rénale ou s'il existe un traitement conjoint par un diurétique épargneur du potassium.
   L'héparine même à faible dose ou sous forme d'héparine de bas poids moléculaire induit dans 5 à 10 % des cas une hyperkaliémie. Ceci correspond à un effet direct sur les cellules surrénaliennes de la zone glomérulée qui semble liée à une réduction du nombre et de l'affinité des récepteurs surrénaliens à l'angiotensine II.
   
   
2. L'insuffisance surrénale primitive associe un déficit de sécrétion en aldostérone et de cortisol. L'insuffisance surrénale est fréquemment liée à une destruction auto-immune des cellules produisant les stéroïdes du cortex surrénal. L'un des antigènes principaux contre lequel sont dirigés les auto-anticorps est la 21-hydroxylase, enzyme qui assure la conversion de progestérone en déoxycorticostérone dans la zone glomérulée et celle de la 17-hydroxyprogestérone en déoxycortisol dans la zone fasciculée. Ainsi les anomalies de la fonction surrénalienne peuvent être liées soit directement aux lésions cellulaires, soit à un blocage enzymatique via l'inhibition de la 21 hydroxylase.
   
   

   voir la figure "Pigmentation des muqueuses au cours d'une insuffisance surrénale primitive, cet aspect est lié à l'augmentation de la concentration d'ACTH circulante".

   
   
3. Hypoaldostéronisme génétique (également appelé hyperplasie surrénale congénitale)
   Chez l'enfant, l'hypoaldostéronisme résulte essentiellement de défauts enzymatiques de la synthèse de l'aldostérone qui peuvent être ou ne pas être associés à des anomalies de la production du cortisol et des androgènes. L'hypoaldostéronisme génétique isolé est une maladie rare transmise selon un mode autosomique récessif. La présentation clinique est celle d'une insuffisance en aldostérone : les enfants affectés ont des épisodes de déshydratation répétés avec perte de sel et retard de croissance. Le défaut est lié à différents types de mutation sur le gène d'un des enzymes terminaux de la voie de biosynthèse de l'aldostérone (aldostérone-synthase). Ces mutations diverses aboutissent à une diminution ou à une perte complète de l'activité enzymatique aldostérone-synthase. Les activités enzymatiques affectées sont la corticostérone-18-méthyloxydase 1 (P450C 11 AS, type 1) ou l'aldostérone synthase-isomérase (P450C 11 AS type 2).
   
   

   voir la figure "Biosynthèse des stéroides surrénaliens : minéralocorticoïde, glucocorticoïdes et androgènes. Les lettres ou chiffres cerclés représentent les enzymes spécifiques : DE : cholestérol desmolase; 3ß : 3ß-ol-deshydrogénase ; 17 : 17a-hydroxylase ; 11 : 11ß-hydroxylase ; 21 : 21-hydroxylase ;

   
   

c) Pseudohypoaldostéronisme ou résistance à l'effet de l'aldostérone

La cause la plus fréquente de résistance à l'effet de l'aldostérone est le traitement par spirolactone (Aldactone®) qui antagonise l'action de l'aldostérone dans le tube collecteur entrant en compétition avec l'aldostérone pour la fixation sur son récepteur nucléaire (MR).
Rappelons que l'amiloride, le triamtérène, ainsi que deux antibiotiques, le triméthoprime et la pentamidine, peuvent également donner une acidose métabolique hyperkaliémique liée au blocage du canal sodium épithélial dans le tube collecteur cortical. Sur le plan physiopathologique, ce mécanisme est lié à un défaut de potentiel électronégatif du tubule cortical et doit donc être classé dans les acidoses tubulaires de type 1.

Le pseudohypoaldostéronisme de type 1 est une maladie héréditaire rare caractérisée par une résistance aux effets de l'aldostérone. La forme autosomique récessive est caractérisée par un défaut de réponse permanent de tous les organes-cibles de l'aldostérone incluant le rein, le colon et les glandes salivaires. Cette forme est liée à une mutation inactivatrice d'une des sous-unités du canal sodé épithélial du tube collecteur cortical rendant ces cellules pas ou peu sensibles à l'aldostérone.

Le pseudohypoaldostéronisme de type 2 ou syndrome de Gordon est caractérisé par une hyperkaliémie, une hypertension artérielle volodépendante, une fonction rénale normale, une concentration plasmatique abaissée de rénine et d'aldostérone. Cette maladie rare transmise selon un mode autosomique dominant semble liée à une augmentation de la réabsorption distale de chlore peut être en rapport avec une mutation activatrice du cotransporteur NaCl thiazide sensible des cellules tubulaire distales (NCCT). En effet, la plupart des anomalies sont corrigées par l'administration de diurétiques thiazidiques. Le déficit génétique exact nest pour le moment pas caractérisé.

d) Traitement de l'hypoaldostéronisme

Le traitement approprié dépend de la cause de l'hypoaldostéronisme. En cas d'insuffisance surrénale primitive, le traitement fait appel à une substitution en minéralocorticoïdes (fludrocortisone 0,05 à 0,02 mg/jour pour corriger l'hyperkaliémie et éventuellement la déplétion volémique). Un traitement glucocorticoïdes peut être associé en cas de déficit en cortisol.

La fludrocortisone (Florinef®) est également efficace chez les patients avec un hypoaldostéronisme hyporéninémique. Les doses nécessaires pour normaliser la kaliémie sont de 0,2 à 1 mg/jour et donc supérieures à celles utilisées dans l'insuffisance surrénale suggérant une certaine composante de résistance à l'aldostérone probablement liée à la maladie rénale sous-jacente. Malgré son efficacité, la fludrocortisone est peu souvent utilisée dans l'hypoaldostéronisme hyporéninémique car de nombreux patients atteints de ces anomalies ont une hypertension ou des Sdèmes qui sont exacerbés par le traitement minéralocorticoïde. Le plus souvent le recours à un régime restreint en potassium et un traitement diurétique permettent de contrôler l'hyperkaliémie.

4. Acidose de l'insuffisance rénale chronique

Chez la plupart des patients en insuffisance rénale chronique, il existe une acidose métabolique avec trou anionique augmenté plutôt qu'une acidose à trou anionique normal caractéristique de l'acidose tubulaire rénale. Cette différence n'est pas liée à la cause de l'acidose puisque le mécanisme principal de l'acidose métabolique dans l'insuffisance rénale provient aussi d'une diminution de l'excrétion d'ammonium comme dans l'acidose tubulaire distale.
Lorsque le nombre de néphrons fonctionnels diminue, l'excrétion nette d'acide est initialement maintenue par l'augmentation de la sécrétion d'ammonium par néphron. Cependant, l'excrétion totale d'ammonium commence à diminuer lorsque la filtration glomérulaire descend en dessous de 40 à 50 ml/mn. A ce stade, l'excrétion d'ammonium rapportée à la filtration glomérulaire est 3 à 4 fois supérieure à la normale suggérant que c'est bien le nombre réduit de néphrons fonctionnels qui est en cause plus que l'altération de fonction des néphrons restants. L'effet global est une tendance à la rétention nette de protons qui aboutit à la constitution progressive d'une acidose métabolique.
Le trou anionique est habituellement, mais pas toujours, élevé dans cette situation en raison de la rétention concomitante d'anions (phosphates, sulfate, urate, hippurate). Les patients se présentant avec un trou anionique normal lié à la capacité maintenue d'excréter ces anions doivent être distingués de l'acidose tubulaire distale par la présence de l'insuffisance rénale et la possibilité de baisser le pH en-dessous de 5,3.

Il n'a pas été spécifiquement démontré la nécessité de traiter une acidose métabolique modérée asymptomatique chez les patients en insuffisance rénale chronique. La plupart des experts recommandent cependant de traiter ces patients par des supplémentations d'alcalins pour maintenir la concentration plasmatique de bicarbonate entre 22 et 25 mmol/l. afin de prévenir la fonte musculaire et l'ostéopénie.

voir la figure Principales caractéristiques des acidoses tubulaires rénales.