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OBJECTIFS
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PLAN DU CHAPITRE
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 1. Généralités
Contrairement à une croyance répandue, l'association entre diabète et augmentation de la susceptibilité à l'infection en général n'est pas très fermement établie. Cependant les infections sont souvent plus sévères et plus souvent compliquées lorsqu'elles surviennent chez un patient atteint de diabète.
Plusieurs étapes de la réponse immunitaire sont altérées chez les patients diabétiques. La fonction des leucocytes polynucléaires est déprimée, particulièrement lorsqu'une acidose est également présente. Les fonctions d'adhérence, de chimiotaxie et de phagocytose leucocytaire peuvent être affectées. Les systèmes anti-oxydants intervenant dans l'activité bactéricide sont également altérés. Les données cliniques concernant l'immunité humorale sont plus limitées mais la réponse aux vaccins semble normale. La réponse cutanée aux stimuli antigéniques et la mesure de la fonction cellulaire T peuvent être déprimées. Bien que ces données in vitro n'aient pas été complètement confirmées par des études cliniques, il y a des arguments suggérant que l'intensification du contrôle glycémique chez les patients améliore la fonction immune. Ainsi par exemple, l'efficacité de la bactéricidie intracellulaire des micro-organismes pourrait s'améliorer avec un meilleur contrôle glycémique. Enfin, la glycémie doit être contrôlée de façon rigoureuse chez les patients diabétiques avec une infection.
2. Infection urinaire chez le diabétique
Plusieurs études contrôlées ont démontré une incidence plus élevée de la bactériurie d'un facteur 2 à 4 chez les femmes diabétiques que chez les femmes non diabétiques. Il n'est pas clairement établi si cette augmentation d'incidence est liée à l'augmentation de l'utilisation des cathéters ou sondages urinaires chez ces femmes ou si cela est lié au diabète en lui-même.
Le diabète pourrait également prédisposer les patients à des infections plus sévères de l'appareil urinaire haut ; celui-ci étant atteint dans près de 80 % des infections urinaires chez les patient diabétiques. Les complications sont également plus fréquentes chez les patients diabétiques que les patients non diabétiques avec une infection urinaire prouvée.
La présentation clinique de la pyélonéphrite aiguë chez des patients diabétiques est similaire à celle observée chez des patients non-diabétiques à la différence que l'infection bilatérale est plus fréquente chez les diabétiques. Une radiographie de l'abdomen sans préparation peut également mettre en évidence une infection emphysémateuse. Le traitement fait appel à l'hydratation et à l'antibiothérapie parentérale.
Une réponse médiocre à l'antibiothérapie suggère la survenue dune complication qui peut être soit une nécrose papillaire soit un abcès périnéphritique. Les symptômes de la nécrose papillaire comportent les douleurs abdominales ou lombaires accompagnées par de la fièvre. Le diagnostic est établi par la pyélographie rétrograde. Environ 36 % des patients avec un abcès périnéphrétique sont diabétiques. Dans la plupart des cas (80 %), il s'agit d'une complication d'une infection ascendante de l'appareil urinaire et donc causée par des Escherichia coli ou des espèces de Protéus. L'infection hématogène plus souvent liée à un staphylocoque aureus représente les cas restants. Quoique les signes de localisation comme une masse abdominale ou lombaire soient hautement suggestifs, ils sont observés dans moins de 25 % des cas. Une fièvre persistant plus de 4 jours après le début du traitement antibiotique est un élément prédictif différenciant l'abcès périnéphritique d'une pyélonéphrite non compliquée. Le diagnostic est établi par l'échographie ou le scanner. Le drainage chirurgical et les antibiotiques systémiques représentent les pierres angulaires du traitement.
Le diabète est le facteur prédisposant fréquent d'infection de l'appareil urinaire causé par des champignons, notamment les Candida. L'atteinte est variable depuis une colonisation sans conséquence de l'appareil urinaire bas jusqu'à la cystite clinique, la cystite emphysémateuse, la pyélonéphrite et l'abcès rénal ou périnéphritique. Alors que les infections de l'appareil urinaire haut et les infections disséminées nécessitent un traitement antimycotique systémique, le traitement approprié des infections à Candida confinées à la vessie reste controversé. La distinction d'une infection d'une colonisation peut être difficile. La présence de symptômes ou d'une pyurie suggère l'infection. La résolution spontanée de la fongurie peut survenir dans de nombreux cas. L'ablation d'un cathéter ou sondage à demeure lorsqu'il est présent est recommandé comme intervention initiale. Les options thérapeutiques comprennent l'irrigation de la vessie avec de l'amphotéricine B, une dose unique intraveineuse d'amphotéricine B ou du fluconazole oral. Dans une étude, le pourcentage d'éradication 7 jours après le traitement est supérieur avec le fluconazole oral pendant 4 jours ou une dose unique intraveineuse d'amphotéricine B par rapport à une irrigation vésicale avec de l'amphotéricine B pendant 3 jours. Dans une autre étude, les patients bénéficiant d'une irrigation vésicale par amphotéricine B ont un taux d'éradication supérieur 2 jours après le début du traitement par rapport à ceux recevant le fluconazole oral mais le taux de guérison dans les 2 groupes est identique 1 mois après le début du traitement. Actuellement, le fluconazole est le traitement de choix en raison de sa facilité d'administration et de l'absence relative de toxicité.
3. Pyélonéphrite et cystite emphysémateuses
La pyélonéphrite emphysémateuse est une infection assurant la formation de gaz dans le parenchyme rénal, les tissus périnéphrétiques et le système collecteur. Environ 90 % des cas surviennent chez des patients diabétiques. La nécrose papillaire complique 21 % des cas. Entre 50 % et 75 % des cas sont liés à Escherichia coli et la plupart des autres cas sont liés à d'autres bacilles gram -.
Les patients avec une pyélonéphrite emphysémateuse se présentent habituellement avec une fièvre de début brutal, des frissons, une douleur lombaire, des nausées et vomissements et occasionnellement une masse abdominale. L'absence de résolution de la fièvre après 3 à 4 jour de traitement d'une infection urinaire chez un patient diabétique doit faire suspecter la possibilité de cette complication peu fréquente.
Le diagnostic est assuré par la démonstration de gaz dans le tissu rénal. Le scanner abdominal représente l'examen le plus performant dans la mesure où les radiographies de l'abdomen sans préparation ne retrouvent du gaz que chez 1/3 des patients.
Le traitement initial consiste en une hydratation vigoureuse et des antibiotiques intra-veineux en plus d'un traitement strict de l'hyperglycémie. La plupart des cas nécessite une intervention chirurgicale. L'obstruction doit être recherchée et traitée de façon appropriée. Une néphrectomie totale est considérée pour les patients dont la condition ne s'améliore pas cliniquement ou chez lesquels le gaz diffuse rapidement malgré l'absence de traitement non chirurgical. Un drainage percutané guidé par les radiographies a été utilisé avec succès dans des formes localisées de l'infection. La présence d'une cystite emphysémateuse, une conséquence peu fréquente d'une infection urinaire du bas appareil est suggérée par la pneumaturie. Les radiographies du pelvis sans préparation permettent de confirmer le diagnostic.
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Mise-à-jour : vendredi 5 mai 2000
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