Les anticorps anti-cytoplasme des polynucléaires neutrophiles (ANCA) sont spécifiques pour les antigènes contenus dans les granules des polynucléaires neutrophiles et les lysosomes monocytaires. Les ANCA sont détectés par immunofluorescence indirecte en utilisant comme substrat des polynucléaires fixés dans lalcool. Deux principaux types de fixation (qui semblent résulter dun artéfact de fixation).sont ainsi reconnus : ANCA cytoplasmique et ANCA périnucléaire. Les examens immunochimiques mettent en évidence deux types principaux de spécificités antigéniques chez les patients atteints de vascularite : anti-myéloperoxidase (MPO ANCA) et anti-protéinase 3 (PR3 ANCA).
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voir la figure "ANCA cytoplasmique". Démonstration d'anticorps anticytoplasme des polynucléaires neutrophiles par immunofluorescence indirecte sur des PN normaux. Fixation forte du cytoplasme mais pas du noyau multilobé. Ces anticorps sont généralement dirigés contre la protéinase 3 et la plupart des patientys ont une maladie de Wegener.
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voir la figure "ANCA périnucléaire". Démonstration d'anticorps anticytoplasme des polynucléaires neutrophiles par immunofluorescence indirecte sur des PN normaux. La fixation est limitée au zones périnucléaire mais ne concerne pas le cytoplasme. Ces anticorps sont souvent dirigés contre la myéloperoxydase mais aussi plus rarement contre d'autres antigènes dont la lactoferrine et l'élastase.
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Chez les patients atteints de vascularite, environ 90% des ANCA cytoplasmiques sont des PR3 ANCA et environ 90% des ANCA périnucléaires sont des MPO ANCA. Chacune des spécificités dANCA peut survenir au cours de tous les types de microvascularites associées aux ANCA. Cependant la plupart des patients atteints de maladie de Wegener ont des PR3 ANCA alors que la plupart de patients atteints de syndrome de Churg & Strauss ou de polyangéite microscopique ont des MPO ANCA.
2. Valeur diagnostique des ANCA
La présence d'un titre élevé d'ANCA chez un patient présentant une glomérulonéphrite rapidement progressive pauci-immune prédit avec une spécificité supérieure à 90 % la granulomatose de Wegener, la polyangérite microscopique ou une glomérulonéphrite extracipillaire idiopathique (pauci-immune). En combinant la recherche dANCA par immunofluorescence et par test spécifique dantigène MPO et PR3, la sensibilité et la spécificité augmentent à 73 et 98% respectivement. La valeur prédictive positive (VPP) et négative (VPN) des ANCA dépend aussi de la prévalence des GEC pauci-immune dans la population considérée. Devant un syndrome glomérulaire (protéinurie, hématurie) la prévalence de GEC augmente lorsque la créatinine plasmatique dépasse 30 mg/l, dans ce cas la VPP dune recherche positive dANCA est de 92%. Inversement la prévalence de GEC diminue lorsque la créatinine est < 15 mg/l avec une VPP dANCA positifs de 47 % seulement.
Il est important de noter que environ 10 % des patients avec une présentation clinique et histologique typique de maladie de Wegener ou de polyangéite microscopique ont une recherche négative dANCA (faux négatifs).
De plus la spécificité dune positivité des ANCA nest pas absolue : les ANCA positifs ne sont pas suffisants pour faire le diagnostic de microvascularites à ANCA en particulier si les résultats de limmunofluorescence ne sont pas confirmés par la recherche plus spécifique de MPO ANCA ou de PR3 ANCA (faux positifs). La valeur prédictive positive des ANCA cytoplasmiques est nettement moindre lorsque les patients sont évalués pour la seule suspiçion de vascularite. Dans cette situation, une méta-analyse des études publiées retrouve une sensibilité- spécificité de 66 et 98 % respectivement. La présence d'ANCA ne dispense pas de la biopsie des tissus atteints car la présence d'ANCA peut être associée à d'autres types d'atteinte rénale ou de maladies systémiques, telle qu'une néphropathie interstitielle aiguë, des lymphomes non hodgkiniens, des infections à Mycobacterium Bovis ou une infection à HIV.
La spécificité-sensibilité des ANCA est par contre relativement bonne pour différencier les vascularites et les connectivites en activité. Les ANCA cytoplasmiques par immunofluorescence sont pratiquement spécifiques des vascularites. Par contre, les ANCA périnucléaires peuvent être détectés chez 30 % des patients ayant un lupus érythémateux systémique et 0 à 5 % des patients avec d'autres types de connectivite. Dans tous ces cas cependant, la positivité ANCA périnucléaires est associée à la présence d'anticorps anti-nucléaires. La présence d'anticorps anti-MPO ou anti-PR3 est détectée dans un faible nombre de connectivite mais résulte alors le plus souvent d'artéfacts techniques qui peuvent être levés par des nouveaux tests plus sophistiqués. Après ces nouveaux examens, les ANCA ont une spécificité pour les vascularites estimée à environ 99 %.
