1. Généralités

L’hyponatrémie est définie par une diminution de la concentration plasmatique de sodium en-dessous de 136 mmol/l associée à une diminution de l’osmolalité plasmatique (hypotonicité extracellulaire).

L’hyponatrémie est un désordre de l’hydratation fréquent et rencontré dans toutes les spécialités. Deux-tiers des cas sont observés en mileu hospitalier. La mortalité varie de 10 à 50 % selon la cause et la vitesse d’installation.

Chez pratiquement tous les patients, l’hyponatrémie témoigne d’une rétention d’eau liée à l’incapacité du rein à excréter l’eau ingérée ou perfusée. Dans la plupart des cas, ce défaut d’élimination rénale représente une sécrétion persistante d’hormone antidiurétique.

La réponse normale à l’hyponatrémie est de supprimer complètement la sécrétion d’ADH aboutissant à l’excrétion d’urine maximalement diluée avec une osmolalité en-dessous de 100 mosmol/kg d’eau et une densité inférieure à 1003. Une valeur d’osmolalité urinaire supérieure à ce niveau indique une incapacité du rein à excréter normalement l’eau libre, ce qui est généralement lié à une sécrétion persistante d’ADH. La plupart des patients hyponatrémiques ont une altération marquée de la dilution des urines, ce qui se traduit par une osmolalité urinaire à 300 mosmol/kg ou plus.

2. Symptomatologie des hyponatrémies

Les symptômes observés au cours de l’hyponatrémie sont essentiellement neurologiques et sont liés à la fois à la sévérité et à la rapidité des modifications de la natrémie. Les symptômes directement attribuables à l’hyponatrémie surviennent essentiellement lors de réduction aiguë et/ou marquée de la natrémie et reflètent une dysfonction neurologique induite par l’oedème cérébral. Dans cette circonstance, la chute associée de l’osmolalité plasmatique crée un gradient osmolaire favorisant l’entrée d’eau dans les cellules.

La présence d’une hyperhydratation cérébrale corrèle généralement d’assez près avec la sévérité des symptômes. Les nausées, la sensation de malaise sont les signes les plus précoces qui peuvent être observés lorsque la natrémie s’abaisse entre 125 et 130 mmol/l. Ceci peut être suivi par des céphalées, une léthargie, des troubles de la vigilance et éventuellement une comitialité, un coma et un arrêt respiratoire lorsque la natrémie descend en-dessous de 115 à 120 mmol/l.

L’encéphalopathie hyponatrémique peut être réversible mais des lésions neurologiques permanentes ou la mort peuvent survenir, ce risque étant plus important chez les femmes pré-ménopausées.

L’oedème cérébral induit par l’hyponatrémie survient essentiellement à l’occasion d’une réduction rapide de la natrémie sur 1 à 3 jours, comme cela est souvent observé chez les patients en situation post-opératoire recevant de grandes quantités de fluides hypotoniques et chez les patients traités par diurétiques thiazidiques. Des lésions cérébrales hypoxiques peuvent également contribuer au déficit neurologique si un arrêt respiratoire survient.

3. Diagnostic différentiel : "pseudo-hyponatrémies"

Les pseudo-hyponatrémies représentent des situations au cours desquelles l’hyponatrémie est associée à une osmolalité plasmatique normale ou élevée mais en aucun cas abaissée. Ces patients n’ont pas d’hyperhydratation intracellulaire et ne courrent pas de risque de développer des symptômes neurologiques.

La dissociation entre une osmolalité plasmatique normale ou élevée et une hyponatrémie peut être mise en évidence par la mesure directe de l’osmolalité plasmatique par un osmomètre.

3.1. Hyponatrémie dites ’factice’ (Osmolalité plasmatique normale)

L’hyponatrémie avec osmolalité plasmatique normale peut survenir lorsqu’il existe une réduction de la fraction d’eau plasmatique (hyperlipémie et hyperprotéinémie marquées) et que la natrémie est mesurée par photométrie de flamme [1]. Cette situation de fausse hyponatrémie mesurée est historique. Ces pseudo-hyponatrémies doivent être respectées : leur traitement symptomatique est inutile et dangereux.

3.2. Hyponatrémies dites translocationnelles (osmolalité plasmatique normale ou élevée)

L’hyponatrémie iso-osmotique peut être également produite par l’addition de liquide isoosmotique mais dépourvu de sodium à l’espace extracellulaire. Ceci survient essentiellement avec l’utilisation de glycine ou de sorbitol dans des solutions de lavage pendant la résection transurétrale de prostate ou de vessie car des quantités non négligeables de cette solution sont absorbées. Ces patients peuvent développer une hyponatrémie marquée en-dessous de 110 mmol/l et parfois des symptômes neurologiques. Il n’est pas établi si ces anomalies neurologiques sont liées à la baisse de la natrémie elle-même ou à la toxicité de la glycine ou à celle de l’ammoniaque généré par le métabolisme de la glycine.

L’hyponatrémie avec une osmolalité plasmatique élevée est généralement rencontrée au cours de l’hyperglycémie ou de l’administration et de la rétention de manitol hypertonique. L’augmentation de l’osmolalité plasmatique induite par le glucose ou le manitol chasse l’eau des cellules, ce qui diminue la concentration plasmatique du sodium par dilution. D’une façon générale, la natrémie diminue d’1 mmol/l pour chaque augmentation de 3,5 mmol/l (0,6 g./l) de la concentration plasmatique de glucose ou de manitol (qui ont le même poids moléculaire). Une situation similaire peut être induite par la rétention de maltose lorsque des immunoglobulines intraveineuses sont administrées dans une solution de maltose à 10 % chez des patients ayant une insuffisance rénale.

L’insuffisance rénale est également une affection au cours de laquelle l’hyponatrémie peut être associée à une osmolalité plasmatique élevée liée à la rétention d’urée. Cependant l’urée est une osmole inefficace car elle traverse librement les membranes cellulaires. Pour cette raison l’accumulation d’urée n’entraîne pas de mouvement d’eau et ces patients n’ont pas vraiment d’hypotonicité.

4. Causes des hyponatrémies hypo-osmolaires

Dans tous les cas, l’hyponatrémie résulte d’un apport d’eau excessif dépassant les capacités d’excrétion rénale. Chez les sujets normaux, une charge hydrique est normalement rapidement excrétée car la baisse de l’osmolalité plasmatique supprime la libération d’hormone antidiurétique permettant ainsi l’excrétion d’une urine diluée jusqu’à 60 mOsl/kg. Le débit maximum d’excrétion d’eau sous régime alimentaire normal est de plus de 10 litres par jour.

La limitation de la dilution urinaire est sous-jacente à tous les états hyponatrémiques. Celle-ci est généralement liée à une sécrétion persistante d’ADH malgré l’hypoosmolalité plasmatique. La sécrétion de l’ADH est alors stimulée par des mécanismes non osmotiques.

Moins souvent la dilution des urines est limitée par une diminution du débit de fluide délivré au néphron distal, liée par exemple à une diminution de la filtration glomérulaire et/ou une augmentation de la réabsorption proximale de fluide et de sodium ou encore à un défaut de transport du NaCl dans le segment de dilution du néphron (branche ascendante large de l’anse de Henle et tube distal).

Tableau : Causes et mécanismes des hyponatrémies hypo-osmolaires

4.1. L’hyponatrémie hypo-osmolaire au cours de laquelle la concentration d’ADH est supprimée de façon appropriée.

Deux circonstances sont en cause : l’insuffisance rénale avancée et la polydypsie primaire.

4.1.1. Insuffisance rénale avancée

La capacité d’excréter l’eau libre est relativement maintenue chez les patients ayant une insuffisance rénale modérée à légère. Par contre, en cas d’oligurie ou d’insuffisance rénale avancée, l’osmolalité urinaire minimale augmente jusqu’à 200 ou 250 mosmol/kg malgré une suppression appropriée de l’ADH. Ceci est lié à une diurèse osmotique induite par l’excrétion augmentée de solutés par néphron restant fonctionnel, ce qui aboutit à l’incapacité à diluer les urines maximalement. Cette forme d’hyponatrémie peut être prévenue par l’ajustement des apports hydriques à la diurèse. Si les apports en eau quotidiens dépassent ce seuil, une balance hydrique positive survient et aboutit à l’hyponatrémie.

4.1.2. Polydipsie primitive

La polydipsie primitive est une maladie au cours de laquelle il existe une stimulation primitive de la soif. Ceci est plus généralement observé chez des femmes d’âge moyen, anxieuses et chez des patients avec des maladies psychiatriques, notamment s’ils prennent des drogues antipsychotiques dont un effet secondaire fréquent est la sécheresse de bouche, ce qui stimule la soif et l’apport hydrique. La polydipsie peut également survenir à l’occasion de lésions de l’hypothalamus, comme c’est le cas de maladies infiltrant l’hypothalamus (sarcoïdose par exemple), ce qui stimule directement les centres de la soif.

La natrémie est habituellement normale ou seulement faiblement réduite chez les patients avec une polydypsie primitive, car l’excès d’eau est rapidement excrété. Dans de rares cas cependant, les apports hydriques excèdent 10 à 15 litres par jour et une hyponatrémie peut survenir malgré des urines diluées de façon maximale avec une osmolalité adaptée en-dessous de 100 mosmol/kg.

4.1.3. Apports réduits en solutés alimentaires

Les buveurs de bière et autres patients dénutris peuvent développer une réduction très importante des capacités d’excrétion de l’eau qui est directement liée à la diminution de l’apport alimentaire en osmoles. Les sujets normaux peuvent excréter 600 à 900 mosmol/kg de solutés chaque jour essentiellement du sodium, du potassium et de l’urée si bien que l’osmolalité urinaire minimale est d’environ 60 mosmol/kg, ce qui autorise un débit urinaire maximum de 10 à 15 litres par jour. La bière contient relativement peu de sodium, potassium, de protéines et la charge glucidique supprime le catabolisme protéique endogène, si bien que l’excrétion uréique devient négligeable. L’excrétion quotidienne de solutés peut ainsi diminuer en-dessous de 250 mosmol/kg contribuant à réduire la capacité maximale d’élimination des urines à 4 litres par jour, même si l’urine est diluée de façon appropriée. L’hyponatrémie survient lorsque les apports hydriques dépassent les capacités d’excrétion.

4.2. Hyponatrémies avec concentration d’ADH élevée

Les trois principales causes d’hyponatrémie hypo-osmotique sont la déplétion volémique (hypovolémie), l’hypovolémie efficace associée aux syndromes ordémateux et le syndrome de sécrétion inappropriée d’ADH (SIADH).

4.2.1. Hypovolémies ’vraies’

D’une façon générale, la diminution de la perfusion tissulaire est un stimulus très puissant de la sécrétion d’ADH. Cette réponse est médiée par les barorécepteurs des sinus carotidiens qui perçoivent une réduction de pression ou d’étirement et cette stimulation annule l’effet inhibiteur de l’hyponatrémie sur la sécrétion d’ADH. La réponse ADH est inappropriée à l’osmolalité mais adaptée à la volémie qui constitue le stimulus prioritaire.

Figure 1 : Augmentation comparative de la concentration d’ADH face à un stimulus hypovolémique isotonique (stimulus prioritaire) ou à une hyperosmolalité dans variation volémique. L’amplitude des variations de l’ADHmie est plus importante avec les variations de la volémie. Ceci explique pourquoi toutes les siruations d’hypovolémies efficaces s’accompagnent d’une hyperADHmie et d’une hypo-osmolalité. Il est important de noter que c’est bien l’hypovolémie qui est le stimulus principal de sécrétion d’ADH et non pas la perte de sel qui induit l’hyponatrémie. Dans ce cas, la réexpansion volémique par colloïdes, même sans apport sodé, permet de corriger l’hyponatrémie.

Les vomissements, diarrhées, saignements ou pertes urinaires sont responsables d’hyponatrémie par déplétion volémique. Ces patients ont à la fois un déficit en sodium et en eau, le déficit en sodium étant supérieur à celui de l’eau. Le mécanisme sous-jacent est une contraction volémique stimulant la sécrétion d’ADH avec la poursuite d’un apport hydrique oral ou parentéral hypotonique. La mesure de la concentration urinaire de sodium permet de différencier l’origine rénale ou extrarénale de la perte de liquide.

  Les pertes gastro-intestinales liées à un troisième secteur sont associées à une rétention avide de sodium car le rein répond à la contraction volémique en conservant le NaCl. La concentration urinaire de sodium est habituellement inférieure à 10 mmol/l et l’urine est hyperosmolaire. Chez quelques patients ayant des vomissements et une alcalose métabolique, une bicarbonaturie peut survenir. Le bicarbonate est un anion non réabsorbable favorisant l’excrétion obligée de cations, si bien que dans cette situation la concentration urinaire de sodium peut être supérieure à 20 mmol/l malgré une déplétion volémique sévère. Dans ce cas cependant, la concentration urinaire de chlore est inférieure à 10 mmol/l.

  Les diurétiques thiazidiques peuvent occasionnellement provoquer des hyponatrémies aiguës et souvent sévères. Le traitement diurétique est l’une des causes les plus fréquentes d’hyponatrémie hypovolémique associée à une concentration urinaire élevée en sodium.

L’hyponatrémie survient presque exclusivement avec les diurétiques thiazidiques car ces médicaments agissent exclusivement dans le tubule distal interférant uniquement avec la dilution des urines. Les femmes âgées, de faible poids, apparaissent davantage susceptibles à cette complication qui survient habituellement dans les quinze premiers jours du début du traitement. Plusieurs mécanismes déclenchent cette hyponatrémie induite par les diurétiques, notamment la sécrétion d’ADH stimulée par l’hypovolémie, l’interférence avec le mécanisme de dilution urinaire dans le segment cortical de dilution et enfin une altération de la sensibilité aux osmorécepteurs et de la soif, liée à la déplétion potassique [2]

  Les néphropathies par perte de sel surviennent chez certains patients avec une maladie rénale chronique avancée qui sont incapables de conserver le sodium. Ceci est observé essentiellement au cours des néphropathies tubulo-interstitielles : néphronophtise, maladie kystique de la medullaire, néphropathie des analgésiques, uropathies obstructives, acidose tubulaire proximale de type 2.

  Au cours de la diurèse osmotique, des solutés non réabsorbables provoquent une fuite obligatoire de sodium et ceci aboutit à une déplétion volémique. L’apport continu de fluides hypotoniques entraîne une hypovolémie et une hyponatrémie. La concentration urinaire de sodium est typiquement supérieure à 20 mmol/l. Au cours du diabète, la fuite de sodium est accentuée par l’acétonurie qui cause également une fuite obligatoire rénale de sodium. Le béta-hydroxybutyrate et l’acétocétate sont également responsables d’une fuite obligatoire d’électrolytes ce qui aggrave la perte rénale de sodium observée au cours de l’acidocétose diabétique, du jeûne et de l’acidocétose alcoolique.

4.2.2. Hyponatrémie efficace des syndromes oedémateux (Insuffisance cardiaque congestive, cirrhose hépatique et syndrome néphrotique)

Même si le bilan sodé de l’organisme, voire le volume plasmatique peuvent être fortement augmentés dans ces affections, la pression-étirement perçue au niveau des barorécepteurs du sinus carotidien et de la circulation rénale est réduite en raison de la chute du débit cardiaque dans l’insuffisance cardiaque et en raison de la vasodilatation périphérique dans la cirrhose hépatique. On parle alors d’hypovolémie efficace (ou relative).

Les conditions cliniques associées sont l’insuffisance cardiaque, hépatique et rénale et le syndrome néphrotique. Dans ce cas, le contenu total en sodium de l’organisme est augmenté mais le contenu en eau de l’organisme est augmenté de façon encore plus importante ce qui aboutit à l’hyponatrémie.

  Dans l’insuffisance cardiaque congestive, la diminution du débit cardiaque et souvent de la pression artérielle contribuent à la libération non osmotique d’ADH. L’augmentation de l’effet rénal de l’ADH est également reflétée par une up-régulation de l’aquaporine 2 (AQP2), le canal à eau régulé par l’ADH au niveau des tubes collecteurs. L’hyponatrémie est de plus aggravée par une stimulation associée du système rénine-angiotensine et de la production de catécholamines. Ces facteurs hormonaux en diminuant le débit de filtration glomérulaire et en augmentant la réabsorption tubulaire proximale de sodium diminuent le débit de fluide délivré au tube distal contribuant aussi à l’hyponatrémie. Le degré d’activation neuro-hormonale corrèle avec la sévérité clinique de la dysfonction ventriculaire gauche et le degré d’hyponatrémie est également de grande valeur pronostique chez ces patients.

  Les patients avec une insuffisance hépatique et une cirrhose partagent des mécanismes physiopathologiques similaires à ceux des patients en insuffisance cardiaque. La caractéristique de la cirrhose est la vasodilatation périphérique et splanchnique aboutissant à la rétention rénale de sodium. Cependant ces patients ont une augmentation du débit cardiaque essentiellement en raison de multiples fistules artério-veineuses du tractus digestif et de la peau. Lorsque la cirrhose s’aggrave (absence d’ascite, puis ascite, puis ascite avec syndrome hépatorénal) on observe une augmentation progressive de la concentration plasmatique de rénine, de noradrénaline et de l’activité ADH. La pression artérielle moyenne, l’excrétion d’eau et la natrémie chutent. L’hyponatrémie est un indicateur puissant d’un mauvais pronostic à long terme chez ces patients.

  Les patients avec un syndrome néphrotique, et une fonction rénale normale, ont une contraction du volume intravasculaire, tout particulièrement lorsque l’albuminémie est <15-20 g/l. L’hypovolémie efficace stimule la libération non osmotique d’ADH ce qui altère l’excrétion de l’eau.

4.2.3. Syndrome de sécrétion inappropriée d’ADH (SIADH)

Une rétention hydrique et une libération persistante d’ADH peuvent être observées dans diverses maladies qui ne sont pas associées à une hypovolémie.

Le syndrome de sécrétion inapproprié d’ADH (SIADH) est la cause la plus fréquente d’hyponatrémie chez les patients hospitalisés. Il s’agit d’un diagnostic d’exclusion à évoquer chez un patient hyponatrémique avec urines non diluées. L’osmorégulation défectueuse de l’ADH stimule la concentration plasmatique d’ADH aboutissant à des urines concentrées inappropriées pour le degré d’hypotonicité.

Tableau : Critères diagnostiques du SIADH

Tableau : Critères diagnostiques du SIADH

Essentiels   Hypoosmolilité plasmatique (< 270 mOsm/kg)   Osmolalité urinaire élevée inappropriée (>> 100 mOsm/kg)   Euvolémie clinique   Natriurèse élevée en apport sodé normal   Absence d’insuffisance surrénale, thyroidienne, antéhypophysaire ou traitement diurétique

Additionnels   Test de charge hydrique anormal   Concentration plasmatique d’ADH élevée inappropriée par rapport à l’hypoosmolalité   Pas de correction de l’hyponatrémie par expansion volémique mais amélioration après restriction hydrique

Principales causes de SIADH (voir tableau)

  Les causes les plus fréquentes de SIADH sont les cancers, les maladies pulmonaires et du système nerveux central.

Les saignements cérébraux, les tumeurs, les infections et les traumatismes cérébraux sont responsables de SIADH par excès de libération d’ADH. Dans les cancers habituellement des cancers pulmonaires à petites cellules, du duodénum, du pancréas et le neuroblastome du nerf olfactif, il existe une production ectopique d’ADH et ces tissus sont capables de produire et d’augmenter une sécrétion d’ADH en réponse à une stimulation osmotique in vitro. L’infection par le virus VIH est une cause croissante de SIADH. Jusqu’à 35 % des patients atteints du SIDA et hospitalisés développent un SIADH. Les pneumopathies à Pneumocystis Carinii, les infections du système nerveux central et les cancers en sont les causes habituelles.

  Certaines formes de SIADH sont secondaires à des médicaments

L’hyponatrémie induite par les médicaments est médiée par des analogues de l’ADH tels que la desmopressine ou par des agonistes de la libération d’ADH ou encore des agents potentialisant l’action de l’ADH au niveau du tubule rénal. Les médicaments responsables d’hyponatrémie comprennent les agents psychoactifs (fluoxetine, sertraline, thiothixene, halopéridol et amitriptiline) ainsi que l’ectasy (une drogue apparentée aux amphétamines), certains agents anticancéreux (vincristine, vinblastine, cyclophosphamide à hautes doses) et différents médicaments tels que la carbamazépine, la bromocriptine, la lorcainide, le chlorpropamide et la vasopressine intraveineuse.

  Stimuli nociceptifs

L’hyponatrémie est fréquente après chirurgie et caractérisée par des concentrations circulantes d’ADH très élevées. La perfusion de quantités excessives de solutés sans électrolytes (soluté salé hypotonique ou glucosé 5%) est en cause dans ce cas. Même des perfusions de solutés salés isotoniques administrées dans les 24 heures après l’induction d’une anesthésie semblent pouvoir induire une hyponatrémie. Ceci est lié essentiellement à la génération d’eau hypotonique par le rein en raison de la persistance d’une sécrétion d’ADH.

  Endocrinopathies

L’hyponatrémie peut être observée chez des patients en insuffisance surrénale où le déficit en cortisol est responsable de l’hyponatrémie, ainsi qu’au cours de l’hypothyroïdie. L’augmentation de la libération d’hormone gonadotrope (HCG) au cours de la grossesse peut être responsable d’une légère hyponatrémie d’environ 5 mmol/l attribuée à une diminution du seuil de l’osmostat. L’insuffisance en glucocorticoïdes altère l’excrétion d’eau au cours de l’insuffisance surrénale, qu’elle soit primitive et secondaire. L’augmentation des concentrations d’ADH a été démontrée même en l’absence de contraction volémique. Des facteurs indépendants de l’ADH sont également impliqués puisque le déficit en glucocorticoïdes est associé à une altération de l’hémodynamique rénale. L’insuffisance en glucocorticoïdes pourrait aussi augmenter la perméabilité à l’eau dans le tube collecteur en l’absence d’ADH.

L’hypothyroïdie avec myxoedème est associée à une hyponatrémie. La réponse ADH est diversement appréciée dans cette situation. Dans la mesure où le débit cardiaque est diminué ainsi que le débit de filtration glomérulaire, des mécanismes intrarénaux et médiés par l’ADH sont probablement tous deux impliqués avec des contributions variables selon les patients.

Tableau : Principales causes de SIADH

Causes et exemples

Cancers   Carcinomes bronchiques, estomac, pancréas, vessie, prostate, ORL   Lymphomes   SIDA

Affections pulmonaires   Tuberculose   Pneumopathies virales ou bactériennes, parasitaires (P. carinii)   Aspergillose   Mucoviscidose   Ventilation assitée avec PEEP

Affections SNC   Meningo-encéphalite virales, bactériennes, parasitaires   Tumeurs, abcès, tramatisme du cerveau   Accident vasculaires cérébraux ischémiques ou hémorragiques   Sclérose en plaque

Médicaments (+++)   la plupart des médicaments psychoactifs ( antidépresseurs (IRS type fluoxétine ++), nicotine, opiacés, halopéridol, amitriptilline, drogues type amphétamines ou ectasy)   les médicaments émétisants (anticancéreux type cyclophosphamide, vincristine, vinblastine)   les analogues de l’ADH (DDAVP, oxytocine)   les potentialisateurs de l’action rénale de l’ADH (chlorpropramide)

Nociception   Douleur, stress, anxiété   Contexte post-opératoire +++

Endocrinopathies   hypocortisolisme   myxoedème

5. Evaluation des hyponatrémies

1) La première étape consiste à mesurer directement l’osmolalité plasmatique pour vérifier si l’hyponatrémie s’accompagne bien d’une hypo-osmolalité.

2) Devant une hyponatrémie osmolaire, la seconde étape consite à évaluer la fonction rénale (créatinine plasmatique et calcul de la clairance selon la formule de Cockcroft) pour identifier les hyponatrémies liées à la réduction néphronique (plus d’effecteur rénal). On évalue ensuite le débit osmolaire urinaire typiquement inférieur à 250 mOsm/j chez les patients dénutris (exemple : buveur de bière) soumis à un excès de boissons hypotoniques. Au lit du malade ce débit osmolaire peut être estimé par le rapport osmolalité /créatinine urinaire sur échantillon. Une valeur < à 25 mOsm/mmol est évocatrice d’un déficit en osmoles urinaires

3) l’étape suivante comporte l’évaluation du volume extracellulaire. L’hyponatrémie dans le cadre d’une hyperhydratation globale est généralement évidente cliniquement devant un syndrome oedémateux au premier plan et un contexte évocateur d’insuffisance cardiaque congestive, de cirrhose hépatique décompensée ou de syndrome néphrotique. La distinction entre les deux formes restantes d’hyponatrémies hypo-osmolaires, c.a.d hypovolémies vraies ou SIADH est parfois plus délicate. Il faut alors rechercher des signes cliniques d’hypovolémie (hypotension orthostatique) et des indices biologiques témoignant d’une hypoperfusion tissulaire voire d’une insuffisance rénale fonctionnelle (uricémie, raport urée/créatinine plasmatique). La natriurèse ou la concentration urinaire de sodium ne permettent pas toujours le diagnostic différentiel car la natriurèse est variable dans l’hypovolémie en fonction de l’origine rénale ou extra-rénale de la perte de sodium. Au cours du SIADH installé, la natriurèse suit les apports sodés alimentaires et peut donc s’abaisser en cas de régime sans sel associé.

Critères du diagnotic différentiel des hyponatrémies hypo-osmolaires

Cause et critères diagnostiques ou d’orientation

Insuffisance rénale   Créatinine plasmatique élevée   Osmolalité urinaire fixée 300 mOsm/l

Buveur de bière   UOsm souvent basse et adaptée (<100 mOsm/kg)   Débit osmolaire urinaire bas (Uosm x V < 250 mOsm/j)   Au lit du malade : Uosm/Ucréatinine < 25 mOsm/mmol

SIADH   Uosm >> Posm   Uricémie basse   UNa variable selon l’apport alimentaire

Hypovolémies   Usom >> Posm   Uricémie élevée   Urée/Créatinine plasmatique >>100   UNa variable selon l’origine rénale ou extra-rénale de l’hypovolémie

Syndromes oedémateux   Contexte clinique évident   Uosm >= Posm   Urée/Créatinine plasmatique >>100   UNa effondrée

6. Traitement des hyponatrémies

L’hyponatrémie hypo-osmolaire est une affection relativement fréquente dont le risque principal est la survenue d’un oedème cérébral lié à l’hyperhydratation intracellulaire et responsable des manifestations neurologiques. L’importance de l’oedème cérébral et donc la sévérité des symptômes, tendent à s’atténuer avec le temps si bien que seuls les patients avec une hyponatrémie aiguë ou sévère sont réellement affectés. Les modalités de traitement de l’hyponatrémie dépendent largement de la condition clinique sous-jacente. La vitesse de correction de l’hyponatrémie dépend essentiellment du caractère symptomatique ou non de l’hyponatrémie.

6.1. Risques neurologiques de l’hyponatrémie et de sa correction

L’hyponatrémie sévère, notamment lorsque son début est aigu, peut entraîner un oedème cérébral avec le risque de lésions neurologiques irréversibles ou de décès. Cette situation survient essentiellement lorsque de grandes quantités de fluide hypotonique ont été administrées, notamment chez des patients en situation post-opératoire chez lesquels les douleurs, l’hypotension, la nausée et les médicaments peuvent favoriser la sécrétion d’ADH et limiter les capacités rénales d’excréter l’eau ou encore à l’occasion d’une hyponatrémie aiguë induite par un traitement thiazidique.

Cependant, dès le premier jour d’hyponatrémie aiguë , le cerveau s’adapte en éliminant de l’eau extracellulaire dans le LCR et en éliminant de l’eau intracellulaire, en extrudant du sodium et du potassium ainsi que certains solutés organiques appelés osmolytes afin de diminuer le volume cérébral vers la normale. Il en résulte qu’une hyponatrémie de développement progressif sur plus de 2 à 3 jours est a priori moins susceptible de provoquer des symptômes neurologiques.

Inversement dans cette situation au cours de laquelle le volume cérébral en excès a été normalisé, la correction trop rapide d’une hyponatrémie sévère (natrémie inférieure à 110 - 115 mmol/l) peut aboutir au développement de lésions neurologiques appelées démyélinisation osmotique ou encore improprement myélinolyse centro-pontine (car la démyélinisation peut être plus diffuse et peut ne pas forcément atteindre la région pontine).

Ces lésions démyélinisantes, qui ne sont pas observées lors de correction lente de l’hyponatrémie, peuvent être détectées par RMN. Cependant les signes radiologiques peuvent être retardés jusqu’à 4 semaines après les symptomes neurologiques. Il semble y avoir une susceptibilité individuelle à la démyélinisation osmotique. Les femmes notamment en période pré-ménopausique semblent à plus haut risque de développer des lésions (effet des estrogènes ?).

Les manifestations cliniques de la démyélinisation osmotique sont typiquement retardées pendant 2 à 6 jours après l’élévation de la natrémie. Les symptômes, qui sont souvent irréversibles ou seulement partiellement réversibles, comportent dysarthrie, dysphagie, paraparésie ou quadraparésie, léthargie, coma, convulsions. En accord avec les données expérimentales, les observations cliniques suggèrent que le risque de démyélinisation dépend davantage de la vitesse de correction au cours des 24 premières heures, que du taux maximum de correction atteint à n’importe quel moment. Ces lésions de démyélinisation osmotique sont généralement limitées aux patients dont la natrémie augmente de plus de 12 mmol/l au cours de la première journée ou de 18 mmol/l au cours des 2 premiers jours.

6.2. Vitesse de correction de l’hyponatrémie

Il règne un certain degré de confusion dans la littérature concernant la définition de l’hyponatrémie aiguë ou chronique. Certains auteurs suggèrent qu’une hyponatrémie est aiguë lorsqu’elle survient en moins de 48 heures avant la survenue d’une adaptation cérébrale significative. Toute hyponatrémie se développant sur un intervalle de temps plus long est considérée comme chronique.

La notion d’hyponatrémie symptomatique ou asymptomatique est plus utile. La plupart sinon tous les patients avec une hyponatrémie symptomatique ont une baisse rapide de la natrémie sur 2 à 3 jours. Parfois une période plus longue est nécessaire, comme par exemple chez les patients ayant une hyponatrémie sévère et symptomatique induite par les diurétiques thiazidiques et chez lesquels l’oedème cérébral peut se développer plus lentement, sur une à deux semaines.

La vitesse de correction de la natrémie dépend donc essentiellement de la présentation clinique.

6.2.1. Hyponatrémie symptomatique,

En cas d’hyponatrémie symptomatique, le risque principal est l’oedème cérébral et le retard thérapeutique est plus grave que le risque potentiel d’une correction trop rapide.

Une correction initiale agressive à une vitesse de 1 à 2 mmol/l/h est indiquée pendant les 3 ou 4 premières heures ou jusqu’à résolution des symptômes chez des patients qui se présentent avec des convulsions ou d’autres anomalies neurologiques sévères. Même dans cette situation, la natrémie ne doit pas être augmentée de plus de 8 mmol/l/j au cours des 24 premières heures ou des jours suivants car une adaptation cérébrale partielle est déjà intervenue.

Le traitement fait généralement appel à des solutés salés hypertoniques (NaCl 30‰, 1 à 5 ml/kg/heure selon la symptomatologie), et/ou par du furosémide pour augmenter l’excrétion d’eau libre. La composition ionique de l’urine sous furosemide est relativement constante ( 70 mmol/l) si bien que chaque litre de diurèse sous furosémide permet l’élimination de 500 ml d’eau libre. Une surveillance attentive des électrolytes sanguins et urinaires doit être réalisée.

La perte nette d’eau peut être calculée de la façon suivante :

6.2.2. Hyponatrémie asymptomatique

Lors d’une hyponatrémie asymptomatique a priori chronique , il y a peu de risque de signes neurologiques en raison de l’adaptation cérébrale. Il n’y a pas de traitement urgent à envisager et l’anomalie sous-jacente doit être recherchée et corrigée.

Chez ces patients avec une hyponatrémie chronique sévère, le contenu en eau cérébrale n’est augmenté que de 10% environ. Une correction rapide n’est pas indiquée et peut même être dangereuse. La vitesse maximale de correction de la natrémie ne doit pas dépasser 10 mmol/l et par jour. Même à ces vitesses de correction relativement faibles, certains patients peuvent développer des signes neurologiques.

Le traitement fait généralement appel à la restriction hydrique complétée selon les cas par des inhibiteurs pharmacologiques de l’ADH (déméclocycline 300-600 mg x 2 /jour) ou du furosémide pour augmenter la clairance de l’eau libre. Les sels de lithium sont abandonnés en raison du risque de toxicité rénale. Dans ceratines formes de SIADH chroniques ces traitement peuvent être maintenus pendant des périodes prolongées (mois ou années).

6.3. Cas particuliers

6.3.1. Hypokaliémie associée

En cas d’hypokaliémie associée à l’hyponatrémie (ce qui est observé par exemple au cours des hyponatrémies liées aux diurétiques thiazidiques ou aux vomissements), il est nécessaire de prendre en compte l’effet osmolaire de la déplétion potassique. En effet le potassium est osmotiquement aussi actif que le sodium et l’administration de potassium augmente la natrémie et l’osmolalité chez un sujet hyponatrémique. Dans les situations de déplétion potassique sévère, l’administration de chlorure de potassium seul corrige à la fois l’hyponatrémie et l’hypokaliémie. L’administration supplémentaire de sodium peut aboutir à une élévation trop rapide de la natrémie et de l’osmolalité plasmatique.

6.3.2. Déplétion volémique

Chez un patient en déplétion volémique vraie, l’administration de soluté salé isotonique peut aboutir à une augmentation trop rapide de l’osmolalité plasmatique et de la natrémie. En soi le soluté salé n’augmente que peu et lentement la concentration plasmatique de sodium mais par contre la restauration de la normovolémie supprime rapidement le stimulus hypovolémique de la libération d’ADH (un résultat comparable peut être obtenu avec l’administration de colloïdes sans NaCl). Ceci aboutit à l’excrétion rapide de l’eau en excès avec une urine maximalement diluée. Une surveillance minutieuse de la natrémie doit donc être effectuée chez ces patients pendant la phase de correction.

6.3.3. Insuffisance cardiaque

Chez les patients en insuffisance cardiaque, la restriction hydrique est essentielle pour prévenir l’aggravation ultérieure de l’hyponatrémie. La restriction sodée est aussi impérative (il ne s’agit pas de donner du sel à ces malades en surcharge hydrosodée !). Une combinaison d’inhibiteur de l’enzyme de conversion et de diurétique est souvent bénéfique. L’augmentation du débit cardiaque sous IEC diminue l’activation neurohormonale qui limite l’excrétion d’eau. Les diurétiques de l’anse diminuent l’action de l’ADH sur le tube collecteur et diminuent la réabsorption d’eau. Les thiazides doivent être évités car ils altèrent l’excrétion d’eau et peuvent aggraver l’hyponatrémie. Les antagonistes non peptidiques oraux du récepteur V2 de la vasopressine semblent efficaces mais seulement en cours d’évaluation.

T. Hannedouche

DUTER (Informations Générales)

DU d’HTA : Programme détaillé

DU d’HTA : Mode de fonctionnement

Diplôme d’Université des Techniques d’Epuration Extra-rénale (DUTER)

[1] Chez les sujets normaux, l’eau plasmatique est d’environ 93 % du volume plasmatique, les lipides et protéines représentant les 7 % restant. Ainsi une concentration plasmatique de sodium normale de 142 mmol/l (par litre de plasma) représente en réalité une concentration de 154 mmol/l dans l’eau plasmatique. La fraction d’eau plasmatique peut diminuer en-dessous de 80 %, chez les patients avec une hyperlipidémie marquée (sérum lactescent dans les diabètes décompensés) ou une hyperprotéinémie (myélome multiple). Une hyponatrémie artéfactuelle, due à une diminution du volume de la phase aqueuse du sérum, peut être observée quand la natrémie est mesurée par photométrie de flamme. En effet, cette méthode prend en compte le volume total de sérum, somme du composant aqueux et du composant non aqueux contenant l’immunoglobuline monoclonale. Dans la plupart des laboratoires, la natrémie est maintenant mesurée directement dans la phase aqueuse par une électrode qui équipe les systèmes « automat », si bien que la valeur obtenue n’est pas sous-estimée par l’augmentation du volume de la phase aqueuse.

[2] Remarque : Inversement, l’hyponatrémie est exceptionnellement observée avec un traitement par diurétique de l’anse. Les diurétiques de l’anse inhibent la réabsorption de NaCl dans la branche ascendante large de l’anse de Henle et interfèrent avec la génération d’un interstitium médullaire hypertonique et donc le mécanisme de concentration-dilution des urines.