L’oedème est défini comme un gonflement palpable produit par l’expansion du volume interstitiel liquidien. Les oedèmes généralisés sont dus à une rétention iso-osmotique d’eau et de sodium et traduisent un bilan sodé positif. Les oedèmes représentent la principale traduction clinique de l’hyperhydratation extracellulaire.

Les œdèmes généralisés touchant les membres inférieurs sont observés dans de nombreuses circonstances cliniques, les principales étant représentées par l’insuffisance cardiaque congestive, la cirrhose hépatique décompensée et les maladies glomérulaires (syndrome néphrotique et syndrome néphritique).

1. Physiopathologie de la formation des oedèmes

Deux mécanismes complémentaires sont nécessaires à la formation de l’oedème :

  une altération de l’hémodynamique capillaire qui favorise le mouvement de fluides depuis l’espace vasculaire dans l’interstitium,

  la rétention rénale de sodium et d’eau à l’origine de l’expansion du volume liquidien extracellulaire.

1.1. Altération de l’Hémodynamique capillaire

L’échange de fluides entre le plasma et l’interstitium est déterminé par les pressions hydrauliques et oncotiques dans chacun des compartiments. [1]

Le développement de l’oedème s’observe en cas d’augmentation de la pression hydraulique, de diminution de la pression oncotique ou encore en cas d’augmentation de la perméabilité capillaire. La formation de l’oedème est limitée par l’inflation du volume interstitiel et par le drainage lymphatique. L’oedème s’accumule dans les zones où la pression hydraulique capillaire et la compliance des tissus interstitiels sont maximales.

  Augmentation de la pression hydraulique

La pression capillaire hydraulique est relativement insensible aux variations de la pression artérielle. Inversement la résistance à l’extrémité veineuse du capillaire n’est pas bien régulée si bien qu’une augmentation de la pression veineuse produit des modifications dans le même sens de la pression hydraulique capillaire, ce qui dans cette circonstance favorise les oedèmes.

Une élévation persistante de la pression veineuse aboutissant à l’oedème peut survenir en cas d’expansion volémique (insuffisance cardiaque congestive et maladies rénales) qui augmente le volume dans le système veineux ou lorsqu’il y a une obstruction veineuse, par exemple ascite au cours de la cirrhose hépatique.

  Diminution de la pression oncotique

La pression oncotique interstitielle est déterminée surtout par les protéines filtrées, notamment l’albumine. Une réduction de la concentration plasmatique d’albumine et donc de la pression oncotique plasmatique a tendance à favoriser l’extravasation d’eau et de sel vers l’interstitium. Avec le temps cependant, moins d’albumine est filtrée et la pression oncotique interstitielle chute. A ce stade, le gradient de pression oncotique transcapillaire est peu modifié et la formation d’oedème s’arrête.

L’hypoalbuminémie liée à la fuite d’albumine urinaire au cours du syndrome néphrotique ou liée à la diminution de la synthèse hépatique d’albumine au cours de la cirrhose favorise la formation d’oedèmes. Cependant une hypoalbuminémie chronique seule est insuffisante pour induire des oedèmes (exemple = analbuminémie congénitale).

  Augmentation de la perméabilité capillaire

Une augmentation de la perméabilité capillaire par lésions vasculaires favorise le développement des oedèmes à la fois directement et en permettant le transfert d’albumine vers l’interstitium, ce qui diminue le gradient de pression oncotique.

Les oedèmes par augmentation de perméabilité capillaire s’observent dans les circonstances cliniques suivantes : les brûlures étendues, les traitements par l’interleukine 2, le syndrome de fuite capillaire idiopathique, le syndrome de malnutrition de type Kwashiorkor est responsable d’oedèmes liés au moins en partie à une augmentation de la perméabilité capillaire et éventuellement à l’hypoalbuminémie.

Ces oedèmes ont des mécanismes partiellement analogues à ceux des oedèmes inflammatoires (caractérisés sémiologiquement par rougeur, chaleur, gonflement, douleur) médiés par des cytokines (TNF, interleukine 1, interleukine 10) qui augmentent la perméabilité capillaire. Obstruction lymphatique

L’obstruction lymphatique est une cause inhabituelle d’oedème qui est le plus souvent secondaire à des adénopathies malignes.

1.2. Rétention rénale de sodium

La deuxième mécanisme essentiel à la formation de l’oedème est l’expansion des volumes extracellulaires par une rétention rénale de sodium. La rétention rénale de sodium est soit primitive, soit secondaire et appropriée à une diminution du volume circulant effectif.

1.2.1. Rétention primitive rénale de sodium

Un défaut primitif de l’excrétion rénale de sodium peut survenir au cours de l’insuffisance rénale avancée ou au cours de maladies glomérulaires, comme une glomérulonéphrite aiguë ou un syndrome néphrotique.

1.2.2. Réponse compensatrice à une déplétion du volume circulant effectif [2]

La rétention de sodium et d’eau aboutissant à la formation d’oedèmes représente plus habituellement une réponse compensatrice appropriée à une diminution du volume circulant effectif :

• au cours de l’insuffisance cardiaque congestive,
• au cours de la cirrhose hépatique avec ascite,

2. Etiologie des syndromes oedémateux généralisés

Les principales causes d’oedèmes généralisés vus en clinique sont :

• l’insuffisance cardiaque congestive,

• la cirrhose hépatique décompensée,

• le syndrome néphrotique et d’autres maladies rénales,

• les oedèmes idiopathiques généralement observés chez des jeunes femmes.

Les 3 principales formes d’oedèmes généralisés seront étudiées plus en détail : les maladies rénales dont le syndrome néphrotique, l’insuffisance cardiaque congestive et la cirrhose hépatique.

2.1. Maladies rénales et syndrome néphrotique

Dans la plupart des formes de maladies rénales, l’oedème est lié à une expansion volémique induite par une incapacité du rein à excréter le sodium d’origine alimentaire. Il y a deux conditions dans lesquelles ces circonstances sont plus susceptibles de survenir :

  insuffisance rénale avancée avec une réduction marquée du débit de filtration glomérulaire limitant l’excrétion de sodium

  au cours des néphropathies glomérulaires, comme la glomérulonéphrite aiguë ou le syndrome néphrotique.

Dans ces maladies glomérulaires, le débit de filtration glomérulaire peut être réduit mais la rétention de sodium est principalement liée à une augmentation de la réabsorption tubulaire notamment au niveau du tube collecteur. Inversement l’oedème est relativement inhabituel au cours des maladies tubulo-interstitielles et vasculaires. L’explication la plus vraisemblable est que le processus pathologique initial, tubulo-interstitiel ou ischémique dans les néphropathies vasculaires, altère la réabsorption tubulaire de sodium.

Le syndrome néphrotique est un désordre caractérisé par une protéinurie abondante dépassant 3,5 g par jour et une hypoalbuminémie. La constitution d’un syndrome oedémateux fréquent dans cette situation n’appartient pas à la définition du syndrome néphrotique.

La formation des oedèmes dans le syndrome néphrotique a été longtemps attribuée à l’hypoalbuminémie et au sous-remplissage vasculaire (hypovolémie efficace) responsable de la rétention primitive de sodium. Cependant la distribution des fluides entre l’espace vasculaire et l’interstitium dépend du gradient de pression oncotique transcapillaire et pas seulement de la pression oncotique plasmatique. Au cours du syndrome néphrotique à lésions glomérulaires minimes par exemple, la chute de la concentration plasmatique d’albumine est associée à une diminution parallèle de la concentration interstitielle d’albumine liée à une diminution des entrées d’albumine dans l’interstitium. Le gradient oncotique transcapillaire est presque normal et n’est pas suffisant en soi pour le développement des oedèmes.

Les études récentes indiquent au contraire que la maladie rénale induit par elle-même la rétention primitive rénale de sodium via une augmentation de la réabsorption tubulaire de sodium dans le tube collecteur par des mécanismes indépendants des effecteurs neuro-endocriniens systémiques.

Ainsi l’oedème au cours du syndrome néphrotique résulte généralement d’un sur-remplissage de l’espace vasculaire l’hypoalbuminémie contribuant essentiellement au transfert d’eau et de sodium vers l’interstitium et surtout à protéger de l’oedème pulmonaire.

Le mécanisme rénal de la rétention hydrosadée est donc proche de celui des syndromes néphritiques aigus (glomérulonéphrite aiguë, pré-éclampsie) caractérisés par la survenue brutale d’oedèmes périphériques associés à une hypervolémie avec HTA et oedèmes viscéraux (pulmonaire, cérébral).

2.2. Insuffisance cardiaque congestive

L’insuffisance cardiaque congestive peut résulter d’un grand nombre d’affections cardiaques. L’oedème dans les différentes formes d’insuffisance cardiaque est lié à une augmentation de la pression veineuse qui produit une augmentation parallèle de la pression capillaire hydraulique.

Le site de l’oedème est variable selon la nature de la maladie cardiaque :

  les cardiopathies gauches donnent typiquement un oedème pulmonaire mais pas d’oedème périphérique.

  Le coeur pulmonaire par contre est initialement responsable d’une insuffisance ventriculaire droite isolée aboutissant à la formation de volumineux oedèmes des membres inférieurs et parfois d’une ascite.

  Les cardiomyopathies tendent à toucher de façon équivalente le coeur droit et gauche aboutissant le plus souvent à l’apparition simultanée d’un oedème pulmonaire et périphérique.

Au cours de l’insuffisance cardiaque congestive chronique, l’augmentation de la pression capillaire et la formation de l’oedème résultent de l’expansion volémique plasmatique. La diminution du débit cardiaque et de la perfusion tissulaire active les systèmes sympathiques et rénine-angiotensine, ce qui stimule la rétention rénale d’eau et de sodium mais augmente aussi la résistance vasculaire et l’inotropie cardiaque afin de restaurer la perfusion tissulaire.

2.3. Cirrhose hépatique et ascite

La cirrhose hépatique favorise la rétention de sodium et la localisation de la plupart de cet excès de liquide dans le péritoine sous forme d’ascite. Les 2 mécanismes impliqués sont : (1) la vasodilatation qui diminue la résistance vasculaire systémique et (2) l’obstruction post-sinusoïdale induite par la fibrose hépatique. Au fur et à mesure que la rétention d’eau et de sel augmente le volume plasmatique, l’obstruction post-sinusoïdale augmente la pression hépatique sinusoïdale favorisant alors le transfert de fluide vers le péritoine. L’augmentation du débit lymphatique retourne initialement ce fluide jusque dans la circulation systémique, mais lorsque la maladie progresse, cette compensation est insuffisante pour prévenir la formation de l’oedème.

La réponse neuro-endocrinienne et rénale à la cirrhose hépatique est très proche de celle observée au cours de l’insuffisance cardiaque congestive : diminution du volume circulant effectif qui entraîne l’activation des hormones hypovolémiques, la rénine, la noradrénaline et l’hormone antidiurétique aboutissant à l’augmentation de la réabsorption d’eau et de sodium dans le rein.

Cependant, les mécanismes de l’hypoperfusion rénale au cours de la cirrhose hépatique sont différents : les modifications hémodynamiques primitives sont la vasodilatation splanchnique et la formation de fistules artério-veineuses multiples à travers l’organisme (tels que les angiomes stellaires sur la peau). Le mécanisme par lequel la cirrhose hépatique induit ces altérations hémodynamiques n’est pas connu. La réduction de la résistance vasculaire systémique diminue la pression artérielle systémique, ce qui favorise encore davantage l’activation des systèmes de rétention du sodium.

A l’inverse du bas-débit cardiaque observé dans l’insuffisance cardiaque congestive, le débit cardiaque dans la cirrhose hépatique est le plus souvent élevé. Cependant la plupart de ce débit cardiaque est inefficace, court-circuitant la circulation capillaire à travers les fistules artério-veineuses. Ainsi le débit atteignant réellement la circulation capillaire, y compris le capillaire glomérulaire est en réalité diminué malgré un débit cardiaque total augmenté.

3. Diagnostic des oedèmes

3.1. Diagnostic positif

L’oedème est défini comme un gonflement palpable produit par l’expansion du volume interstitiel liquidien.

Ces oedèmes sont typiquement de rétention hydrosodée :

  Ils sont bilatéraux et symétriques, déclives (prédominent aux MI en orthostatisme, aux lombes en position allongée).

  Ils sont blancs, mous, indolores, [3] et prennent le godet (persistance de l’empreinte des doigts après une pression prolongée, le signe du godet traduit le mouvement de l’eau interstitielle en excès en réponse à la pression des doigts).

  Fait essentiel, l’oedème est précédé et s’accompagne d’une prise de poids de plusieurs kilos traduisant la rétention sodée. En fait une accumulation d’eau et de sel de 3-4 kilos est habituellement nécessaire avant que les oedèmes ne soient cliniquement perceptibles.

  Dans certains cas où la rétention hydrosodée est très importante (10 kg ou plus) les oedèmes périphériques des membres inférieurs peuvent s’accompagner d’épanchements transudatifs des séreuses ("polysérite") : ascite, hydrothorax, voire épanchement péricardique.

La biologie n’apporte que peu d’éléments supplémentaires :

  La natriurèse est toujours effondrée traduisant l’incapicité des reins à négativer le bilan sodé

  la natrémie est typiquement inchangée si l’accumulation hydrosodée est isoosmotique. En fait dans la plupart des situations de syndromes oedémateux avec hypovolémie efficace (insuffisance cardiaque, cirrhose décompensée, syndrome néphrotique), l’hypovolémie stimule la sécrétion d’ADH si bien qu’une hyponatrémie hypo-osmolaire est souvent associée (hyperhydratation globale) lorsqu’ils sont présents les épanchements sont transsudatifs (concentrations en protéines < 20 g/l)

  il n’y a pas de syndrome inflammatoire clinique ou biologique.

3.2. Diagnostic différentiel

  Oedèmes "inflammatoires" souvent localisés ou unilatéraux

Ils sont souvent d’origine infectieuse et correspondent à une cellulite infectieuse des tissus sous-cutanés (fasciite nécrosante infectieuse à streptocoque essentiellement), une lymphangite, un érésipèle ou une thrombophlébite.

  Oedèmes sans godet traduisent une infiltration des tissus sous-cutanés

Le lymphoedème est primitif par dysplasie lymphatique congénitale, ou secondaire par exemple à une obstruction par des adénopathies, une radiothérapie ou une infection par une filariose. Le myxoedème prétibial est composé de zones localisées de gonflement de consistance élastique et il est observé chez les patients avec une maladie thyroïdienne. Le lipoedème, fréquent chez la femme en surpoids ou obèse, est une accumulation de tissu adipeux au niveau des jambes respectant généralement les chevilles.

  oedèmes "circulatoires"

Les bloqueurs des canaux calciques, notamment les dihydropyridines induisent des oedèmes périphériques par fuite capillaire liée à la dilatation du sphincter précapillaire.

  oedèmes localisés, unilatéraux ou asymétriques

L’insuffisance veineuse est une cause fréquente d’oedème périphérique (syndrome post-phlébitique après un épisode de thrombophlébite des membres inférieurs). En dehors de la notion d’une histoire de maladie veineuse ou de thrombophlébite et en l’absence d’autres causes apparentes d’oedèmes, les arguments cliniques en faveur de l’insuffisance veineuse sont les suivants :

• l’oedème est limité aux membres inférieurs et est le plus souvent unilatéral,
• la pression veineuse centrale est normale,
• la réponse de l’oedème aux diurétiques est typiquement absente et certains patients développent même des signes d’hypoperfusion généralisée.

3.3. Diagnostic étiologique

Un grand nombre d’affections peuvent être responsables d’oedèmes, les 4 principales étant l’insuffisance cardiaque congestive, la cirrhose hépatique décompensée, et les maladies glomérulaires (syndrome néphrotique et syndrome néphritique).

3.3.1. Le diagnostic étiologique repose sur :

  Anamnèse et examen clinique à la recherche de pathologie cardiaque, hépatique ou rénale

  Recherche de médicaments favorisant la rétention hydrosodée (tableau 1)

  Examen clinique pour évaluer la distribution des oedèmes et les anomalies "hémodynamiques" associées (pression artérielle et pression veineuse centrale).

  Biologie à la recherche d’une atteinte hépatique , rénale ou cardiaque (voir tableau 2)

  Imagerie

• Echographie cardiaque : recherche d’une cardiopathie et estimation de la fonction ventriculaire
• Echographie abdominale : recherche d’une cirrhose hépatique et de signes d’hypertension portale, évaluation de la taille et morphologie des reins, recherche d’une compression de la veine cave
• Echographie-doppler vasculaire : recherche d’un obstacle (veineux ++) des membres inférieurs.

Tableau 2 : Investigation biologique d’un syndrome oedémateux

Foie	Rein	Coeur
Electrophorèse des protides :   hypoalbuminémie,   bloc beta-gamma)	Electrophorèse des protides :   hypoalbuminémie,   hypoprotidémie	BNP plasmatique élevé (Brain Natriuretic Peptide)
Enzymes hépatiques	Protéinurie
Facteur V	Anomalie du sédiment urinaire :   hématurie,   leucocyturie,   cylindres
	Fonction rénale :   créatinine plasmatique   clairance calculée)

3.3.2. Distribution des oedèmes, pression artérielle et pression veineuse centrale

  Oedème pulmonaire

L’oedème pulmonaire (polypnée, orthopnée, râles crépitants et souvent bruit de galop) oriente habituellement vers une insuffisance cardiaque. Cependant un oedème pulmonaire peut aussi compliquer une surcharge volémique en cas de rétention primitive rénale de sodium (oedème pulmonaire dit "néphrogénique", au cours du syndrome néphritique aigu par exemple). L’oedème pulmonaire est typiquement absent au cours du syndrome néphrotique à fonction rénale normale et au cours de la cirrhose hépatique. [4]

  Ascite L’ascite entraîne une distension abdominale et un mouvement liquide à la percussion de l’abdomen, et éventuellement une dyspnée liée à la pression du liquide d’ascite sur le diaphragme chez les patients avec une ascite très tendue. L’ascite est pathognomonique de la cirrhose hépatique décompensée, cepndant une ascite sans signes d’hypertension portale peut être occasionnellement observée au cours des syndromes oedémateux très importants avec polysérite au cours de l’insuffisance cardiaque coingestive ou du syndrome néphrotique.

  Oedème facial

Les patients ayant un syndrome néphrotique et surtout une glomérulonéphrite aiguë peuvent développer un oedème facial à prédominance péri-orbital plus marqué en raison de la pression tissulaire faible dans cette zone (absence d’adhérence au tissu sous-jacent).

La distribution des oedèmes et l’estimation de la pression veineuse centrale peuvent aider au diagnostic différentiel de l’insuffisance cardiaque, de la cirrhose hépatique et de la rétention primitive rénale de sodium et du syndrome néphrotique notamment dans quelques situations de pièges diagnostiques.

  Insuffisance cardiaque :

Les patients avec une insuffisance cardiaque droite ont un oedème périphérique et dans les formes sévères une ascite et des oedèmes de la paroi abdominale. La polypnée est habituelle en raison de la maladie cardiaque ou pulmonaire sous-jacente. La pression artérielle est souvent normale ou basse en raison du bas débit cardiaque. L’oedème dans ces affections est lié à une augmentation de la pression veineuse en-dessous du coeur droit. Les pressions dans l’oreillette droite et dans la veine sous-clavière sont élevées, ce qui peut être détecté par une estimation de la pression jugulaire veineuse ou par mesure directe avec un cathéter central veineux.

  Cirrhose hépatique :

les patients cirrhotiques développent une ascite et des oedèmes des extrémités en raison de l’augmentation de la pression veineuse sous le foie malade. La pression veineuse au-dessus de la veine hépatique notamment de la veine jugulaire et de l’oreillette droite est habituellement réduite ou normale mais jamais élevée comme au cours de l’insuffisance cardiaque droite. La présence d’autres signes d’hypertension portale, comme une distension des veines de la paroi abdominale et une splénomégalie sont également suggestives d’une maladie hépatique primitive.

  Syndrome néphritique aigu :

Les patients développent brutalement des oedèmes périphériques des membres inférieurs associés à des oedème périorbitaux caractéristiques et surtout une hypervolémie avec hypertension artérielle. L’oedème pulmonaire peut être présent et la pression veineuse centrale jugulaire est élevée car ces patients sont en expansion volémique. Le tableau clinique peut simuler une décompensation d’insuffisance cardiaque en particulier chez le vieillard ou lorsque le syndrome urinaire est discret (urines "bouillon sale" sans hématurie macroscopique franche). Il faut alors rechercher systématiquement les anomalies du sédiment urinaire, la protéinurie et l’augmentation de la créatinine plasmatique pour rattacher ces formes à la maladie rénale sous-jacente.

  Syndrome néphrotique :

Les patients avec un syndrome néphrotique se présentent typiquement avec des oedèmes périphériques et péri-orbitaux et occasionnellement une ascite. La pression veineuse centrale est habituellement normale à normale haute au cours du syndrome néphrotique.

L’ensemble de ces données sont récapitulées dans le tableau 3.

3.3.3. Autres causes d’oedèmes symétriques des membres inférieurs

  Oedèmes de dénutrition

Ces oedèmes surviennent dans un contexte clinique généralement évident de carence protéique sévère et prolongée avec hypoprotidémie. D’autres signes de Kwashiorkor sont associés aux œdèmes du corps et du visage, la peau craquelée, décolorée, tombant en lambeaux, les cheveux roux et cassants, une apathie et le refus de s’alimenter. Le diagnostic repose sur essentiellement sur l’anamnèse et la clinique, la diminution des concentrations des protéines nutritionnelles (albumine, préalbumine, transferrine), avec une absence de protéinurie. La renutrition protéique peut transitoirement aggraver les œdèmes.

  Oedèmes cycliques idiopathiques de la femme :

L’histoire clinique est généralement assez évidente mais ce diagnostic ne doit être retenu qu’après élimination de toutes les autres causes nécessitant une prise en charge spécifique.

Ce type d’œdèmes survient chez la femme en période d’activité génitale ; ils se caractérisent par une prise de poids rapide en quelques jours ou durant la journée de 2 à 5 kg, sont de localisation déclive, et souvent liés au cycle menstruel. Ils sont accompagnés d’une oligurie et traduisent une rétention hydrosodée cyclique. Ces patientes ont des oedèmes essentiellement périphériques avec une pression veineuse centrale normale ou normale basse et il n’y a jamais d’oedème pulmonaire. Les patientes avec des oedèmes idiopathiques se comportent comme si elles étaient en déplétion volémique en raison d’une chute exagérée du volume plasmatique en position debout et de l’effet concomitant des diurétiques souvent administrés dans cette circonstance.

4. Traitement des oedèmes

Les principes généraux du traitement des oedèmes sont :

(1) supprimer ou traiter l’affection responsable lorsque cela est possible, (2) restreindre l’apport sodé alimentaire pour minimiser la rétention d’eau et de sel, (3) habituellement prescrire un traitement diurétique.

4.1. Régime sans sel

Le régime désodé strict est la pierre angulaire du traitement des syndromes oedémateux. L’objectif est de négativer le bilan sodé et ceci n’est possible que si la natriurèse sous diurétique est nettement supérieure à l’apport alimentaire en sel. L’idéal est de réduire l’apport alimentaire en sel en-dessous de 2-3 g/j ce qui en pratique n’est réalisable qu’à l’hôpital. Un apport quotidien de sel >8 g/j rend illusoire la fonte des oedèmes même avec les traitements diurétiques les plus puissants. Le repos au lit permet également de favoriser la perte de sodium en évitant la stimulation du système rénine-angiotensine-aldostérone par l’orthostatisme.

4.2. Traitement diurétique

4.2.1. Précautions d’emploi avec les diurétiques

L’oedème pulmonaire est la seule forme d’oedème menaçante sur le plan vital et qui demande un traitement immédiat.

Dans les oedèmes périphériques, la correction de l’excès de fluide peut être réalisée plus lentement car il n’y a pas danger immédiat pour le patient. Ceci est particulièrement vrai au cours de la cirrhose hépatique, au cours de laquelle l’hypokaliémie, l’alcalose métabolique et les transferts rapides de fluides induits par les diurétiques peuvent précipiter le coma hépatique ou le syndrome hépato-rénal.

Globalementl’objectif thérapeutique est d’obtenirlafonte des oedèmes interstitiels sans compromettre le volume sanguin circulant. Lorsquedes diurétiques sont administrés, le fluide soustrait provient initialement du plasma. Ceci réduit la pression veineuse ce qui permet la restauration du volume plasmatique par la mobilisation des oedèmes vers le compartiment vasculaire ("refilling").

Chez les patients ayant une rétention primitive rénale de sodium le volume sanguin circulant effectif est augmenté et le traitement diurétique permet simplement de baisser vers la normale ce volume circulant sans risque d’hypoperfusion rénale ou tissulaire.

Au cours de l’insuffisance cardiaque et de la cirrhose hépatique la rétention rénale hydrosodée est une rétention compensatrice qui tend à augmenter le volume circulant effectif vers la normale. Comme la soustraction hydrosodée sous diurétique provient essentiellement du volume plasmatique, il y a diminution de la volémie, du retour veineux au coeur et donc des pressions de remplissage cardiaquece qui contribue à abaisser le débit cardiaqueet donc la perfusion tissulaire.Le risque d’hypoperfusion tissulaire est plus important lorsque les diurétiques sont utilisés de façon excessive et trop rapidement.

Chez les patients avec des oedèmes généralisés par insuffisance cardiaque ou syndrome néphrotique, l’oedème peut être mobilisé relativement rapidement parce que la plupart des lits capillaires sont concernés. Ainsi la soustraction de 2 à 3 litres d’oedème en 24 heures peut être obtenue chez ces patients avec des oedèmes importants sans réduction notable du volume plasmatique.

En revanche au cours de la cirrhose hépatique avec ascite mais sans oedème périphérique, l’excès de fluide ascitique ne peut être mobilisé que par les capillaires péritonéaux. La vitesse de mobilisation maximale de l’ascite est de 500 à 750 ml/jour et si une diurèse est obtenue plus rapidement, le volume plasmatique diminue, ce qui aboutit à une insuffisance rénale fonctionnelle voire au syndrome hépato-rénal. Cette limitation ne concerne pas les patients qui ont également des oedèmes périphériques dans la mesure où la vitesse de mobilisation des oedèmes est relativement non limitée dans ce contexte.

L’adéquation de la perfusion tissulaire peut être estimée simplement par la surveillance du rapport urée/créatinine plasmatique (rapport molaire normalement égal à 50). Tant que ce rapport U/C reste constant, on peut estimer que le traitement diurétique n’a pas induit d’altération significative de la perfusion au niveau des reins et donc des autres organes. L’augmentation du rapport U/C indique qu’une soustraction hydrosodée supplémentaire doit être évitée et qu’il faut s’orienter vers d’autres mesures thérapeutiques (vasodilatateur ou inotrope dans l’insuffisance cardiaque par exemple).

4.2.2. Choix du diurétique

Le traitement diurétique dans les oedèmes généralisés est généralement débuté avec un diurétique de l’anse [furosémide (Lasilix®) ou bumétanide (Burinex®)]. Les diurétiques de l’anse agissent tous sur la même cible (la protéine de transport Na-K-2Cl dans la branche ascendante large de l’anse de Henle). Leur mécanisme d’action étant identique, l’association est illogique et inutile. Les avantages et les inconvénient de chacun des produits commercialisés sont repertoriés dans le tableau suivant.

L’approche thérapeutique varie selon la cause du syndrome oedémateux :

  pour la cirrhose hépatique, la spironolactone (Aldactone®) est le diurétique de choix initial. La diurèse doit être obtenue lentement en l’absence d’oedème. Chez les patients avec une ascite sous tension, il est habituellement nécessaire de recourir à des parasynthèses.

  pour l’insuffisance cardiaque congestive, le débit de diurèse n’est habituellement pas limitant mais une surveillance attentive doit rechercher des signes d’hypoperfusion.

  en cas de syndrome néphrotique, des doses plus importantes de diurétiques de l’anse sont habituellement nécessaires en raison de la liaison du diurétique de l’anse à l’albumine dans la lumière tubulaire, ce qui le rend inactif. Une dose plus importante peut également être nécessaire chez les patients avec une insuffisance rénale en raison de la diminution marquée du nombre de néphrons fonctionnels.

  Pour les patients avec des oedèmes résistants quelle qu’en soit la cause, des doses importantes de diurétique de l’anse, administrées par voie intraveineuse, et le recours à des combinaisons de diurétiques agissant à différents sites du néphron peuvent être nécessaires.

Tableau : Choix d’un diurétique de l’anse

4.2.3. Doses de diurétiques

Tous les diurétiques ont une courbe dose-réponse caractérisée par :

  une quantité minimale d’excrétion urinaire de diurétiques nécessaire pour induire une diurèse

  une courbe ascendante au cours de laquelle l’augmentation de l’excrétion urinaire de diurétiques est parallèle à l’augmentation de l’excrétion en sodium

  un plateau au cours duquel toute élévation supplémentaire de l’excrétion diurétique n’induit pas d’effet natriurétique supplémentaire.

Chez les sujets à fonction rénale normale, la diurèse est obtenue par une dose de 10 mg de furosémide avec un effet maximal à 40 mg par voie intraveineuse. Une dose supplémentaire ne provoque pas d’effet natriurétique additionnel.

La dose diurétique efficace est plus importante chez les patients ayant une insuffisance cardiaque, une cirrhose hépatique avancée ou une insuffisance rénale. Dans ce contexte, la baisse de la perfusion rénale et donc de la quantité de médicaments délivrée aux reins, la diminution de la sécrétion du diurétique dans la lumière tubulaire (liée à la rétention d’anions compétitifs sur la sécrétion tubulaire proximale) au cours de l’insuffisance rénale et enfin l’augmentation des mécanismes de rétention du sodium (système rénine-angiotensine-aldostérone) se combinent pour diminuer l’effet diurétique.

L’objectif initial est de déterminer la dose unitaire effective. Chez la plupart des patients avec un oedème généralisé, le diurétique de l’anse, par exemple le furosémide, est commencé par une dose orale de 20 à 40 mg. Selon le contexte, le médicament peut être administré par voie orale ou intra-veineuse. Une réponse diurétique est généralement observée avec la première dose :

  S’il n’y a pas du tout d’effet diurétique après la première administration, c’est que la concentration urinaire de diurétiques était insuffisante. Il faut dans ce cas doubler la dose unitaire jusqu’à ce qu’une diurèse soit obtenue (titration). La dose maximale est habituellement de 320 à 400 mg de furosémide per os (ou 160 à 120 mg par voie intraveineuse).

  Si il y a eu un effet diurétique immédiatement après l’ingestion du diurétique, la dose est efficace mais l’action est trop courte dans le temps. Il faut alors administrer cette même dose 2 voire 3 fois par jour. Chez certains patients hospitalisés, notamment en unité de soins intensifs, il est possible et souvent souhaitable d’administrer le diurétique de l’anse sous forme de perfusion intraveineuse continue. L’efficacité de ces perfusions continues est liée au maintien d’un débit optimal d’excrétion urinaire de diurétiques.

Tableau : Doses maximales efficaces selon l’indication

4.2.4. Evolution de la réponse diurétique

Lorsqu’un traitement diurétique est démarré, la réponse diurétique et natriurétique est maximale avec la première dose et diminue progressivement sur une à deux semaines pour aboutir à la constitution d’un nouvel état d’équilibre, au cours duquel l’excrétion d’eau et de sel devient égale aux apports alimentaires. Ce phénomène correspond à l’adaptation tubulaire rénale à la baisse de la volémie.

Il en résulte deux notions importantes :

  chez un malade stable sous diurétiques, la natriurèse représente précisément les apports alimentaires en sodium ce qui permet d’apprécier le caractère effectif ou non de la restriction sodée préconisée.

  si un patient reste oedémateux alors que le stade d’équilibre a été obtenu, il est nécessaire d’augmenter la dose ou de recourir à une combinaison de diurétiques.

En plus de la surveillance du volume urinaire, il faut également surveiller la possibilité de complications hydroélectrolytiques telles que l’hypokaliémie, l’alcalose métabolique, l’hyponatrémie et l’hyperuricémie (voir question "Traitement diurétique").

T. Hannedouche

DUTER (Informations Générales)

DU d’HTA : Programme détaillé

DU d’HTA : Mode de fonctionnement

Diplôme d’Université des Techniques d’Epuration Extra-rénale (DUTER)

[1] La relation entre ces paramètres peut être exprimée par la loi de Starling : filtration nette = K S ( ?P - s ? Ponc) où K est l’unité de perméabilité ou de porosité du mur capillaire, S est la surface de filtration, ?P et ?Ponc représentent le gradient de pression hydraulique et oncotique respectivement entre le capillaire et l’interstitium et s représente le coefficient de réflexion de protéines à travers le mur capillaire (dont les valeurs vont de 0 lorsque cette barrière est complètement perméable à 1 lorsqu’elle est totalement imperméable).

[2] Dans la plupart des cas, le volume circulant effectif est directement proportionnel au débit cardiaque. Cependant la perfusion tissulaire effective et le débit cardiaque ne sont pas toujours liés dans la mesure où la perfusion tissulaire peut être réduite par une diminution de la résistance vasculaire périphérique.

[3] Lorsque les oedèmes évoluent depuis plusieurs mois ou années ils peuvent devenir durs et douloureux avec des lésions cutanées cyanotiques de stase.

[4] A l’inverse des maladies rénales et cardiaques, une cirrhose non compliquée n’entraîne pas d’oedème pulmonaire. L’obstruction post-sinusoïdale dans cette affection entraîne une augmentation des pressions capillaires et veineuses sélectivement en-dessous de la veine hépatique et le volume sanguin est normal ou réduit dans la circulation cardiopulmonaire. L’oedème pulmonaire ne complique pas les oedèmes avec hypoalbuminémie. Le capillaire alvéolaire a une perméabilité augmentée à l’albumine et donc une pression oncotique interstitielle d’environ 18 mmHg. Ceci constitue un important facteur de protection contre la constitution d’un oedème alvéolaire en cas d’hypoalbuminémie car la pression oncotique interstitielle diminue rapidement parallèlement à la pression oncotique plasmatique et minimise le gradient de pression oncotique transcapillaire.