voir la figure "Représentation schématique de la tige hypothalamo-hypophysaire montrant les sites de synthèse et de cheminement de l'hormone anti-diurétique (ADH ou arginine-vasopressine chez l'homme)".

voir la figure "Clivage des précurseurs de la vasopressine et des neurophysines. Certains de ces processus peuvent être atteints aboutissant à diverses formes de DI centraux.

Cliniquement les patients se présentent avec un syndrome polyuro-polydipsique. Certains éléments cliniques permettent de suggérer l'origine centrale à ce diabète insipide. Le diabète insipide central a habituellement un début brutal alors que les polydipsies primitives ont une histoire et un début plus flous. Les patients avec un diabète insipide central ont un besoin constant d'eau alors que l'apport hydrique et le débit urinaire varient considérablement chez les buveurs d'eau conpulsifs. La nycturie est fréquente au cours du diabète insipide central et au contraire rare chez les polydipsiques primitifs. Les patients avec un diabète insipide central préfèrent de plus l'eau froide. Une osmolalité plasmatique supérieure à 295 mosmol/kg est plus suggestive de diabète insipide central alors qu'une osmolalité en-dessous de 270 mosmol/kg suggère une polydipsie primitive.

Etiologie

Environ 50 % des cas de diabètes insipides centraux sont idiopathiques et les causes restantes sont liées à des tumeurs (métastases de cancer du sein, craniopharyngiome, pinéalome), à des traumatismes, à des kystes, à une histiocytose des cellules de Langerhans, à des granulomes (sarcoïdose, tuberculose), et à diverses affections neurologiques (anévrysmes, méningite, encéphalite, syndrome de Guillain-Barré).

voir la figure "Adénocarcinome pituitaire responsable d'un DI central.

Le diabète insipide central idiopathique est lié à une destruction des cellules sécrétrices de l'ADH dans les noyaux hypothalamiques. Un processus auto-immun est en cause dans de nombreux (sinon tous les) cas. Ce processus est caractérisé par une inflammation lymphocytaire de la tige pituitaire et de l'hypophyse postérieure, inflammation qui disparaît après la destruction des neurones cibles. Une RMN précoce dans l'évolution révèle souvent un épaississement ou une augmentation de volume de ces structures.
Une forme génétique transmise selon un mode autosomique dominant est liée à l'existence de mutations ponctuelles somatiques du gène contrôlant la synthèse du précurseur de l'ADH, la préprovasopressine neurophysine II. Le précurseur produit ne peut être normalement clivé et transporté, s'accumule localement aboutissant à la mort des cellules produisant l'ADH. Cette spécificité est probablement responsable de la présentation clinique avec le développement d'une polyurie marquée survenant souvent de façon retardée de plusieurs mois - années avec un âge de survenue de 1 à 28 ans et enfin des anomalies caractéristiques sur la RMN (tâches blanches) qui ne sont pas observées dans les formes de diabètes insipides centraux non héréditaires.
Une très rare forme récessive autosomique a été décrite en association avec une atrophie optique et une surdité (syndrome de Wolfram). Ceci est lié à des anomalies sur le chromosomes 4 et comporte des anomalies du DNA mitochondrial.

Traitement

Le traitement du diabète insipide central se fait avec la substitution hormonale ou des médicaments.
En contexte aigu, au cours duquel les pertes en eau sont très importantes, la vasopressine aqueuse qui a une faible durée d'action permet le monitorage soigneux et d'éviter les complications d'intoxication à l'eau. Cet agent doit cependant être utilisé avec prudence chez les patients avec une insuffisance coronaire ou une maladie vasculaire périphérique car des spasmes vasculaires et une vasoconstriction prolongées peuvent être observés.
Dans la phase chronique, l'acétate de desmopressine (DDAVP, minirin®) est l'agent de choix. Il a une durée d'action prolongée, n'a pas d'effet vasoconstricteur significatif et peut être administré par voie intra-nasale toutes les 12 à 24 heures avec une bonne tolérance. Au cours de la grossesse, la sécurité de ce médicament est établie et il reste efficace car il n'est pas dégradé par les vasopressinases circulantes.

voir la figure "Structure chimique de la molécule d'arginine-vasopressine (ADH ou AVP) naturelle humaine et de son analogue de synthèse l'acétate de desmopressine (DDAVP). La substitution de 2 acides aminés confère notamment la résustance aux vasopressinases (demi-vie plus longue) et l'absence d'effet vasoconstricteur."

Dans certaines formes de diabète insipide partiel, les médicaments qui potentialisent la libération d'ADH peuvent être utilisés mais il faut le plus souvent les combiner à un traitement hormonal, à une diminution des apports osmotiques ou à un traitement diurétique. Les principaux médicaments utilisés sont la chlorpropamide 250 à 500 mg/jour, le clofibrate 500 mg 3 à 3 fois par jour ou la carbamazépine 400 à 600 mg par jour.

Pr T. Hannedouche