A l'issue d'une réunion dite de consensus (National Institute of Health 1991), la correction chirurgicale de l'hyperparathyroïdie primitive est indiquée dans les situations suivantes :

1. calcémie supérieure à 3 mmol (120 mg/l),
   
2. hypercalciurie supérieure à 10 mmol/jour (400 mg/jour),
   
3. hyperparathyroïdie compliquée quel que soit l'âge (ostéite kystique fibreuse, néphrocalcinose, lithiase urinaire ou maladie neuromusculaire franche),
   
4. symptomatologie gênante (faiblesse musculaire, dépression, anémie inexpliquée, chondrocalcinose et pseudo-goutte),
   
5. patients âgés de moins de 50 ans (pour éviter une surveillance prolongée pendant des années avec le risque de perte de vue).
   

Selon ces critères, environ 50 % des patients sont justiciables d'une intervention chirurgicale. Certains recommandent également l'intervention lorsque la densitométrie osseuse montre une diminution de la densité osseuse de plus de 1,5 ou 2 déviations standards en-dessous de la normale après ajustement pour l'âge et le sexe. Cette indication est cependant plus controversée.

Le traitement médical conservateur est indiqué chez les patients asymptomatiques ou peu symptomatiques de plus de 50 ans et dont la calcémie est inférieure à 3 mmol/l (120 mg/l) et chez les patients qui sont en mauvais état général ou refusent la chirurgie.

Traitement médical de l'hyperparathyroïdie primitive

Le traitement médical comporte des mesures préventives et un traitement médicamenteux. Les mesures préventives comportent l'éviction des facteurs qui peuvent aggraver l'hypercalcémie, notamment les traitements diurétiques thiazidiques, par lithium, la déshydratation, linactivité physique ou un régime riche en calcium. Inversement, il faut encourager une activité physique modérée, une hydratation adéquate et un apport alimentaire en calcium modéré environ 1 g par jour. Une surveillance biologique doit être réalisée tous les 6 mois.

Le traitement médicamenteux fait appel à l'estrogénothérapie substitutive chez les femmes post-ménopausées avec une hyperparathyroïdie primitive en raison de sa capacité à réduire la résorption osseuse. Globalement l'estrogénothérapie augmente la densité osseuse (corps entier et avant-bras), diminue d'environ 45 % l'excrétion urinaire de calcium et de façon variable la calcémie (baisse maximale de 0,24 mmol/l). La PTH nest pas modifiée. Les biphosphonates constituent une alternative pour le traitement médical au long terme de l'hypercalcémie des patients ayant une hyperparathyroïdie primitive. Lalandronate par voie orale va probablement devenir le médicament de choix dans cette indication (ostéoprose postménopausique ou pas, liée à un excès de PTH ou non).

Traitement chirurgical
L'intérêt d'une localisation préopératoire de l'adénome reste controversé. Cette localisation est probablement importante dans la mesure où il existe 5 % d'adénomes doubles et 15 % d'hyperplasie diffuse. En cas d'adénome, l'échographie cervicale et la RMN ont une valeur prédictive de 40 à 80 %. Les résultats sont meilleurs avec la double scintigraphie de soustraction (scintigraphie au technitium 99m-sestamibi et soustraction par une scintigraphie thyroïdienne à l'iode 123). Cet examen a une valeur prédictive d'environ 90 à 100 % et permet de plus de détecter les adénomes multiples ou médiastinaux. La localisation préopératoire permettrait également de limiter le geste à une exploration cervicale unilatérale dans 60 à 70 % des cas.
Actuellement, l'intervention consiste en une exploration cervicale bilatérale avec ou sans localisation préopératoire. La glande contenant l'adénome parathyroïdien est enlevée et les 3 autres glandes sont biopsiées. Pour une hyperplasie des 4 glandes, une parathyroïdectomie subtotale est réalisée, 3 glandes et demi sont enlevées, la moitié de la glande d'apparence la plus normale est laissée en place avec un clip pour repérage ultérieur.

Une nouvelle approche chirurgicale avec exploration unilatérale initiale a été également proposée. Cette approche est basée sur le fait que si lon découvre un adénome parathyroïdien et une autre glande normale du même côté, l'exploration cervicale controlatérale est probablement inutile (car statistiquement il y a ~95 % de chances que les deux glandes controlatérales soient normales). Une telle approche permet théoriquement de diminuer la morbidité opératoire (hypoparathyroïdie à distance et lésions du nerf récurent). Il y a cependant un risque de 7 à 8 % de manquer un adénome double ou une hyperplasie asymétrique.

Hyperparathyroïdie récurrente ou persistante

Dans ce cas, la rentabilité d'une deuxième intervention est fortement améliorée par une localisation préopératoire. Il est important de noter que la mise en évidence sur les examens radiologiques d'un adénome simple n'exclue pas la possibilité d'autres anomalies parathyroïdiennes : environ 30 % des patients devant être réopérés ont une hyperplasie glandulaire multiple. La localisation préopératoire avant une réintervention doit inclure au moins 2 techniques d'imagerie : échographie cervicale ou RMN et une double scintigraphie de soustraction. Certains pratiquent en outre une aspiration à l'aiguille fine à la recherche de tissu parathyroïdien (sensibilité, spécificité de 100 et 70 % respectivement). Si au moins 2 techniques d'imagerie sont concordantes et qu'il n'y a pas d'examen discordant, la chirurgie peut être entreprise. En cas de résultats discordants des examens plus invasifs peuvent être réalisés, notamment un cathétérisme angiographie avec prélèvements étagés.

Dans les cas complexes, une localisation peropératoire peut être réalisée, celle-ci étant orientée par l'imagerie préopératoire. Un dosage de l'iPTH est réalisé en peropératoire avant l'arrêt de l'anesthésie. En raison de la très courte demi-vie de la PTH (3 à 4 minutes), il est possible de savoir si l'exérèse complète du tissu parathyroïdien pathologique a été réalisé. Cette technique permet globalement de réduire la durée de l'intervention.