a) Le réajustement nutritionnel est indiqué chez tous les lithiasiques calciques :

1. la dilution des urines est fondamentale car elle diminue dans la même proportion la concentration de tous les promoteurs. Par exemple, lorsque la diurèse passe de 1 à 2 litres par jour, la concentration du calcium et celle de l'oxalate est divisée par 2 et le produit oxalo-calcique réduit de 4 fois.
   
   
2. L'apport alimentaire en calcium doit être ni trop élevé, ni trop faible. Un apport trop restreint inférieur à 600 mg par jour, tel qu'il a été prescrit jusque dans les années 80, augmente l'absorption intestinale de l'oxalate et majore l'oxalurie. Cette restriction en calcium augmente le risque de négativation du bilan calcique et de déminéralisation osseuse. Inversement un apport excessif en calcium supérieur à 1000 mg par jour augmente la calciurie, notamment en cas d'hypercalciurie idiopathique. L'apport optimal en calcium est d'environ 800 mg par jour chez l'adulte, conforme aux recommandations OMS. La teneur en calcium des principaux produits laitiers et des eaux de boisson peut être extrêmement variable et doit être prise en compte pour cet ajustement. Pour mémoire, le contenu en calcium de 1 litre de Volvic est de 10 mg, celui de 1 litre d'eau de source ou du robinet est de 70 à 120 mg et environ 500 mg pour la Contrexeville ou la Vittel source Hépar.
   L'apport hydrique doit être bien réparti au cours du nycthémère et en particulier au moment du coucher. L'absence de dilution suffisante des urines de nuit reflétée par une densité élevée des urines du réveil est une cause fréquente de récidive lithiasique.
   
   
3. L'apport alimentaire en oxalate doit être réduit mais il faut savoir que 80 à 90 % de l'oxalate urinaire provient du métabolisme endogène intermédiaire. La réduction porte essentiellement sur les aliments très riches en oxalate absorbable en premier lieu le chocolat.
   
   
4. L'excès d'apport en aliments riches en purines doit être également évité (gibier, abats, crustacés) d'autant que ces aliments sont généralement très salés.
   
   
5. Un apport alimentaire riche en protéines animales et en sel augmente la calciurie ; ces apports alimentaires doivent être limités et le suivi de ces mesures peut être apprécié par la quantification de l'urée urinaire pour l'apport protidique et la natriurèse pour l'apport en sel.
   
   L'ensemble de ces mesures bien comprises permet généralement de ramener la diurèse au voisinage de 2 litres par jour et la concentration des différents électrolytes, des solutes urinaires autour des concentrations cibles à faible risque lithogène (voir Tableau 1 : Objectif du traitement, paramètres urinaires).
   

b) En cas de persistance d'une hypercalciurie, un traitement médicamenteux complémentaire peut s'avérer nécessaire.

Les diurétiques thiazidiques permettent de réduire la calciurie, ce qui est particulièrement intéressant lorsqu'il existe une tendance à la déminéralisation osseuse ou à l'hypertension artérielle. L'effet hypocalciurique est dose-dépendant mais en pratique il faut éviter de dépasser des doses de 25 mg par jour d'hydrochlorothiazide (Esidrex®) ou équivalent. L'hypokaliémie et l'hypomagnésémie peuvent être évitées par ces faibles doses ou en associant le thiazide avec un bloqueur des canaux sodiques tel que l'amiloride (Modamide ®).

Un supplément en citrate de potassium 30 à 60 mg par jour est indiqué chez tous les patients hypercalciuriques ayant une hypocitraturie relative ou pour corriger l'hypokaliémie induite par les diurétiques thiazidiques. Le citrate tripotassique officinal actuellement seul disponible en France n'est pas parfaitement bien toléré sur le plan gastrique.

L'allopurinol (Zyloric®) peut être indiqué dans certains cas d'hyperuricurie persistant malgré la réduction des apports en purines et en cas de récidive de lithiase oxalo-calcique.

Le suivi clinique et biologique régulier est un déterminant du succès du traitement. Celui-ci permet de remotiver le patient et de vérifier l'efficacité des mesures nutritionnelles ou des traitements médicamenteux sur la dilution des urines et la concentration des solutés promoteurs. La disparition durable de la cristallurie oxalo-calcique est le meilleur critère d'arrêt de l'évolutivité de la lithiase tandis que sa persistance ou sa réapparition peuvent conduire à renforcer la surveillance et les mesures thérapeutiques.