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OBJECTIFS
- Assurer le traitement symptomatique en fonction du degré d'urgence
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PLAN DU CHAPITRE
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Le traitement de l'hypercalcémie consiste d'une part à normaliser la calcémie à l'aide d'un traitement symptomatique et d'autre part à traiter la maladie sous-jacente. Cinq approches sont actuellement disponibles pour corriger l'hypercalcémie.
1° - Diminution de l'absorption intestinale du calcium : cette approche est surtout efficace dans les situations où l'hypercalcémie est liée à une augmentation des métabolites actives de la vitamine D (granulomatose, certains lymphomes).
Les glucocorticoïdes (prednisone 10 à 30 mg/jour) sont généralement efficaces en quelques jours. Lorsqu'ils sont inefficaces ou mal tolérés, la chloroquine, l'hydroxychloroquine et le kétoconazole permettent dans certains cas dabaisser les concentrations de calcitriol et la calcémie. L'administration orale de phosphates permet également de limiter l'absorption intestinale de calcium en formant dans l'intestin des complexes calcium-phosphates insolubles. Le risque de précipitation tissulaire de phosphate de calcium semble relativement limité avec les formes orales.
2° - Augmentation de l'excrétion urinaire de calcium : la correction d'une contraction volémique par du soluté salé isotonique est la première mesure indispensable au cours de toute hypercalcémie. Une expansion volémique puis le recours à un diurétique de lanse avec compensation stricte des pertes urinaires et électrolytiques permet d'obtenir une baisse rapide de la calcémie dans les 2 à 4 heures avec une normalisation de la calcémie dans les 12 à 24 heures. Cette forme de traitement nécessite une surveillance très rigoureuse effectuée au mieux en Unité de Soins Intensifs.
3° - Inhibition de la résorption osseuse : trois principaux médicaments sont disponibles : calcitonine, mitramycine et biphosphonate.
La calcitonine est en administration sous-cutané relativement non toxique et agit rapidement en deux à trois heures. Elle n'est malheureusement efficace que chez 60 % des patients et la plupart de ceux-ci développent une tachyphylaxie en deux ou trois jours avec perte de l'efficacité.
La mitramycine par voie intra-veineuse produit une chute rapide de la calcémie (12 heures) avec un effet prolongé pendant plusieurs jours. Son emploi est limité par la toxicité notamment hépatique, médullaire et rénale. Pour cette raison, la mitramycine est habituellement réservée aux patients ayant une hypercalcémie sévère associée à une néoplasie et qui ne répond pas aux autres formes de traitement y compris les biphosphonates.
Les biphosphonates sont des composés relativement non toxiques, très efficaces pour la correction d'hypercalcémie modérément sévère. L'effet maximum n'est pas observé avant plusieurs jours si bien que ces agents sont généralement associés avec d'autres formes de traitement d'action plus rapide.
Le pamidronate (Aredia®) est un produit assez largement utilisé avec une réponse hypocalcémique de longue durée. L'effet est dose-dépendant et la dose est donc ajustée au degré d'hypercalcémie. Après une injection unique, la normocalcémie peut être obtenue chez environ 70 % des patients. La réponse au pamidronate est souvent prolongée pendant 2 à 4 semaines (en moyenne 15 jours). La récidive de l'hypercalcémie est inférieure à 10 % des cas lorsque le traitement d'entretien est administré tous les 15 jours. La durée de la réponse hypocalcémique est inversement corrélée avec le niveau de PTHrp, des valeurs supérieures à 12 pmol/l étant généralement associées à une réponse plus courte.
4° - Hémodialyse : l'hémodialyse avec un dialysat appauvri en calcium constitue une forme particulièrement efficace et rapide de correction d'une hypercalcémie. L'hémodialyse est particulièrement utile chez les patients ayant une insuffisance rénale ou une insuffisance cardiaque et chez lesquels une surcharge hydrosodée ne peut être effectuée en toute sécurité.
L'hémodialyse constitue la forme la plus efficace et la plus rapide pour corriger une hypercalcémie menacante et sévère (hypercalcémie des cancers, hypercalcémie de la crise aigüe hyperparathyroïdienne) et ceci même lorsque la fonction rénale est normale.
5° - Chélation du calcium ionisé : la chélation du calcium ionisé par l'EDTA ou le phosphate intra-veineux a l'avantage d'une action quasi-immédiate. Cependant la toxicité importante de ces composés (insuffisance rénale aiguë avec l'EDTA; précipitations tissulaires de phosphate de calcium, insuffisance rénale aigüe, arythmies ventriculaires avec le phosphate intra-veineux) font que ces agents ne sont plus guère utilisés.
D'une façon générale, le choix et l'ordre de ces traitements dépend du degré du degré de l'hypercalcémie et de son mécanisme et de la tolérance potentielle à ces médicaments.
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LECTURES RECOMMANDÉES
Bushinsky DA & Monk RD. Calcium. Lancet 1998;352:306
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Mise-à-jour : jeudi 28 juin 2001
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