Traitements de l'hypocalcémie

OBJECTIFS

Assurer le traitement symptomatique en fonction du degré d'urgence

PLAN DU CHAPITRE

Généralités
Traitement de l'hypocalcémie aiguë
Traitement de l'hypocalcémie chronique

Généralités

Le traitement commence initialement par l'administration de calcium ; la forme de calcium et la nécessité de médicaments supplémentaires dépendent de la sévérité de l'hypocalcémie et ainsi que de la maladie sous-jacente.
Chez les patientes ayant une hypocalcémie symptomatique ou ceux dont la calcémie corrigée est en-dessous de 1,90 mmol/l (75 mg/l) peuvent être traités par calcium parentéral jusqu'à l'arrêt des symptômes ou l'augmentation de la calcémie au-dessus de cette valeur. Les hypocalcémies modérées symptomatiques chroniques sont généralement traitées par des suppléments oraux de calcium. Comme le calcium se lie aux phosphates alimentaires et à l'oxalate pour former des sels insolubles et inabsorbables dans l'intestin, le calcium est mieux absorbé lorsqu'il est administré entre les repas. La parathormone ou des analogues ne sont actuellement pas disponibles comme médicaments.

Plusieurs principes généraux doivent être appliqués. La concentration de magnésium doit être systématiquement vérifiée et corrigée lorsqu'elle est abaissée. Dans un contexte de sepsis, d'insuffisance rénale, l'acidose métabolique peut accompagner l'hypocalcémie et l'hypocalcémie doit être corrigée avant l'acidose. En effet, les ions calcium et hydrogène sont en compétition sur les sites de liaison des protéines si bien qu'une augmentation du pH par un traitement alcalin augmente les sites de liaison pour le calcium et aboutit à une chute rapide du calcium ionisé avec un risque d'arrêt cardiaque. Le bicarbonate de sodium et les sels de calcium doivent être perfusés sur des lignes séparées pour éviter la précipitation de carbonate de calcium. En cas d'insuffisance rénale, une hémodialyse avec un bain riche en calcium et en bicarbonate permet de corriger rapidement les deux anomalies (acidose métabolique et hypocalcémie). Les patients traités par digoxine doivent être surveillés tout particulièrement compte tenu du fait que l'administration de calcium peut potentialiser la toxicité des digitaliques.

Les patients avec une hypoparathyroïdie ont une diminution de la réabsorption rénale de calcium. Les supplémentations orales de calcium, notamment en association avec des dérivés de la vitamine D augmentent la charge filtrée de calcium et aboutissent à une hypercalciurie, une néphrocalcinose ou une lithiase rénale. Dans ce contexte, la calcémie doit être maintenue à la limite inférieure de la normale avec une surveillance attentive de l'excrétion urinaire de calcium des 24 heures qui doit être maintenue en-dessous de 1 mmol/kg/jour (4 mg/kg/jour). Le recours à des diurétiques thiazidiques qui augmentent la réabsorption rénale de calcium peut s'avérer utile dans ces circonstances.

L'hyperphosphatémie peut accompagner l'hypocalcémie chez les patients ayant une hypoparathyroïdie, une insuffisance rénale, une rhabdomyolyse ou un syndrome de lyse tumorale. Afin d'éviter les précipitations tissulaires extraosseuses de phosphate de calcium, toute supplémentation de calcium doit être accompagnée par des chélateurs oraux du phosphore et si possible toute supplémentation en calcium doit être retardée jusqu'à l'obtention d'une phosphatémie en-dessous de 2 mmol/l.

Traitement de lHypocalcémie aiguë

L'hypocalcémie aiguë symptomatique s'accompagne rapidement de manifestations cliniques parallèles à la calcémie. Une concentration de calcium sérique inférieure à 1,9 mmol/l nécessite l'administration rapide par voie parentérale de supplément calcique. La perfusion de 15 mg/kg (3,75 mmol/kg) de calcium élément sur 4 à 6 heures augmente la calcémie sérique totale d'environ 0,5 à 0,75 mmol/l (20 à 30 mg/l).
Plusieurs formes de calcium sont disponibles pour l'administration intraveineuse. Le gluconate de calcium à 10 % est disponible en ampoule de 10 ml contenant 94 mg de calcium élément. Dans la situation d'urgence, une ampoule peut être injectée directement sur 4 minutes suivie par une perfusion de gluconate de calcium. Les solutions concentrées à plus de 200 mg de calcium pour 100 ml doivent être évitées en raison du risque de veinotoxicité et en cas d'extravasation des tissus sous cutanés. Généralement, 10 ampoules sont associées à 900 ml de glucosé à 5 % pour former une solution à 940 mg/l qui peut être perfusée à 50 ml/h initialement et dont le débit est ensuite adapté. Si cela est nécessaire, cette solution peut être perfusée en 4 à 6 heures. Le glucoheptate de calcium à 10 % dispense 90 mg de calcium élément en 5 ml et peut être intéressant chez les patients qui ne tolèrent pas de larges volumes liquidiens. Le chlorure de calcium à 10 % est encore plus concentré 272 mg de calcium élément en 10 ml et permet d'obtenir une augmentation plus rapide du calcium sérique. Cependant, le chlorure de calcium est beaucoup plus toxique pour les veines et ne doit pas être utilisé pour des perfusions prolongées. Le glubionate de calcium est disponible en préparation orale à 23 mg de calcium élément par ml. Il est rapidement absorbé et bien toléré et s'avère intéressant chez l'enfant ou chez les adultes n'ayant pas d'abord intra-veineux.

Certains patients, notamment les sujets dialysés avec une hypocalcémie profonde après parathyroïdectomie subtotale ou totale nécessitent l'administration d'urgence de calcium et de vitamine D. Le calcium intraveineux est souvent nécessaire initialement, puis continué sous forme de suppléments oraux en association avec la vitamine D. Des doses intraveineuses importantes de vitamine D sont généralement nécessaires, 1 à 3 µg/jour initialement, avec une diminution progressive des doses au cours des semaines suivantes. L'administration préalable à la parathyroïdectomie de calcitriol et de calcium pendant quelques jours permets de prévenir l'hypocalcémie extrême et diminue le rebond précoce de parathormone en cas de parathyroïdectomie subtotale.

Traitement de lhypocalcémie chronique

Le traitement des hypocalcémies chroniques nécessite des suppléments oraux de calcium et le plus souvent de la vitamine D pour augmenter l'absorption intestinale de celui-ci. Le traitement habituel consiste en une dose de 1000 à 2600 mg de calcium (250 à 650 mmol), divisés en 2 - 3, voire 4 doses et ingérés entre les repas pour en faciliter l'absorption intestinale. La dose est ensuite adaptée en fonction des niveaux de calcémie souhaités.
Le carbonate de calcium est largement utilisé, disponible en tablettes de 500 à 750 mg de calcium. Le citrate de calcium est bien absorbé mais il augmente l'absorption intestinale de l'aluminium et donc peut favoriser l'intoxication aluminique, en particulier chez les patients avec une insuffisance rénale. Le phosphate de calcium doit être évité car il favorise l'hyperphosphatémie et le risque de calcifications métastatiques.

En cas d'hypovitaminose D, un supplément hormonal est habituellement nécessaire. Le calcitriol oral agit rapidement dans la mesure où il ne nécessite aucun métabolisme supplémentaire. Une dose de 0,5 à 1 µg/jour est habituellement suffisante (à l'exception des hypocalcémies post-parathyroïdectomie où des doses plus importantes peuvent être initialement nécessaires). La forme active de vitamine D, c'est-à-dire le calcitriol, doit être préférée à ses précurseurs. Ceux-ci en effet nécessitent une conversion hépatique (25-hydroxylation) ou rénale (1a-hydroxylation), processus qui sont altérés en cas d'insuffisance hépatique ou rénale, d'hypoparathyroïdie et de rachitisme vitamine D-dépendant de type 1. De plus, la demi-vie courte du calcitriol permet d'éviter les épisodes d'hypervitaminose D et d'hypercalcémie qui sont plus prolongées avec les dérivés monohydroxylés.

Pr T. Hannedouche

LECTURES RECOMMANDÉES

Bushinsky DA & Monk RD. Calcium. Lancet 1998;352:306

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Mise-à-jour Jeu 28 juin 2001