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PLAN DU CHAPITRE
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L'hypertension rénovasculaire (HTRV) est une cause importante d'hypertension artérielle secondaire corrigeable. La prévalence de lHTRV est très variable selon le contexte. L'hypertension rénovasculaire survient dans moins de 1 % des cas d'hypertension artérielle légère à modérée mais atteint 10 - 45 % dans les sous-groupes de patients ayant une hypertension artérielle aiguë, sévère ou réfractaire.
 1. Signes cliniques
Les circonstances cliniques au cours desquelles une hypertension rénovasculaire doit être suspectée sont les suivantes :
- une hypertension artérielle sévère ou réfractaire, y compris accompagnée d'hémorragies rétiniennes ou d'oedèmes papillaires.
- une augmentation aiguë de la pression artérielle.
- un âge de début prouvé en-dessous de 20 ans, notamment avant la puberté et après 50 ans.
- une créatinine plasmatique supérieure à 132 µmol/l. ce qui oriente vers une maladie réno-vasculaire bilatérale.
- une élévation aiguë inexpliquée de la concentration plasmatique de créatinine ou survenant après l'institution d'un traitement par inhibiteur de l'enzyme de conversion ou bloqueur AT1 et en l'absence de réduction excessive de la pression artérielle.
- une hypertension modérée à sévère chez un patient avec une athérosclérose diffuse particulièrement après l'âge de 50 ans. Chez des patients ayant une artériopathie oblitérante périphérique, une sténose bilatérale des artères rénales est retrouvée dans 25 % des cas environ. L'incidence de sténose unilatérale peut augmenter jusqu'à 50 % dans ces cas.
- une hypertension artérielle chez un patient ayant une asymétrie de taille des reins.
- une hypertension modérée à sévère chez des patients ayant des épisodes récidivants d'oedème pulmonaire aigu (flash OAP) ou d'insuffisance cardiaque congestive notamment si la fonction ventriculaire gauche, mesurée par échographie, est normale.
- un souffle abdominal systolo-diastolique latéralisé à un côté. Ce souffle a une sensibilité d'environ 40 % et il est donc absent chez de nombreux patients mais sa spécificité est de 99 %. Un souffle uniquement systolique est plus sensible mais moins spécifique.
- une histoire familiale négative d'hypertension artérielle.
La combinaison de plusieurs facteurs cliniques peut être évaluée sous forme de scores prédictifs pour distinguer les patients ayant une hypertension artérielle réno-vasculaire de ceux avec une hypertension essentielle. Une étude tenant compte des éléments suivants : tabagisme, âge, sexe, signes et symptômes de maladie vasculaire athérosclérotique, hypertension de début récent, index de masse corporelle inférieur à 25 kg/m2, augmentation de la concentration plasmatique de créatinine, hypercholestérolémie, permet de prédire l'hypertension réno-vasculaire avec une sensibilité et une spécificité de 72 à 90 % respectivement (définie par une sténose de plus de 50 % à l'angiographie).
2. Diagnostic de l'hypertension réno-vasculaire
Le diagnostic de sténose de l'artère rénale repose sur la démonstration d'une lésion sténosante sur l'angiographie. Cet examen représente et reste la méthode de référence. Le recours à l'artériographie digitalisée permet à la fois l'utilisation de quantités plus faibles de produit de contraste iodé ainsi que le recours à des cathéters de plus fin calibre minimisant les complications vasculaires et rénales de ce geste. Cependant cet examen reste à la fois agressif et coûteux nécessitant une hospitalisation, si bien qu'il doit être réservé à une fraction de sujets hypertendus chez lesquels d'autres examens dits de dépistage suggèrent très fortement la présence d'une sténose artérielle rénale.
Un grand nombre d'examens non invasifs ont ainsi été évalués pour le dépistage de l'hypertension rénovasculaire. C'est surtout la bonne sensibilité qui est recherchée avec ces examens plus que la spécificité : en effet, une artériographie rénale de confirmation sera de toute façon réalisée.
L'urographie intra-veineuse suggère l'existence d'une ischémie unilatérale en cas de diminution de taille d'un rein et du retard de sécrétion par rapport au rein controlatéral. L'urographie intra-veineuse a une sensibilité de 75 - 80 % en cas de sténose unilatérale. Cet examen méconnaît les sténoses bilatérales car il y a pas ou peu de différence de sécrétion entre les deux reins.
L'activité rénine plasmatique de base n'est augmentée que chez 50 à 80 % des patients avec une hypertension rénovasculaire. La valeur prédictive peut être augmentée en mesurant l'augmentation de l'activité rénine plasmatique une heure après l'administration de 25 à 50 mg de captopril, un inhibiteur de l'enzyme de conversion d'action rapide. Les patients ayant une sténose de l'artère rénale ont une augmentation exagérée de l'activité rénine plasmatique probablement liée à l'interruption de l'effet normal suppresseur de l'angiotensine II sur la sécrétion de rénine dans le rein sténosé. La sensibilité et la spécificité du test au captopril rénine sont respectivement de 75 - 95 % et 60 - 95 %. L'utilité générale de ce test est limitée par la nécessité d'arrêter toute médication antihypertensive affectant l'activité rénine plasmatique (inhibiteur de l'enzyme de conversion, bloqueurs AT1, bétabloqueurs et diurétiques) et surtout une sensibilité relativement médiocre.
La scintigraphie rénale non stimulée a une sensibilité de 75 % et a donc un intérêt limité comme test de dépistage. La valeur prédictive de la scintigraphie peut être augmentée par l'administration orale de captopril 25 à 50 mg une heure avant l'injection de l'isotope. Le principe de ce test est basé sur la baisse de filtration glomérulaire dans le rein sténosé sous IEC, souvent accompagnée par une augmentation équivalente de la filtration glomérulaire dans le rein controlatéral en raison de la suppression de la vasoconstriction médiée par l'angiotensine II. Globalement la différence entre les deux reins est donc augmentée. Les marqueurs isotopiques utilisés ne sont pas bien standardisés à l'heure actuelle et comprennent soit des marqueurs de filtration glomérulaire comme le DTPA, soit des composés sécrétés par le tube proximal, comme lhippurate et le MAG 3.
Les deux principaux critères d'un test positif sont : une diminution relative de captation dans un rein représentant moins de 40 % du débit de filtration glomérulaire totale et un pic de captation retardé à plus de 10 à 11 minutes bien au-dessus des valeurs normales de 3 à 6 minutes. Ce critère permet à chaque rein d'être évalué de façon séparée, ce qui permet également la détection de maladies rénovasculaires bilatérales. Une scintigraphie anormale sous IEC doit être suivie par une scintigraphie sans IEC ou d'emblée par une artériographie, s'il existe un indice clinique de suspicion élevée en faveur d'une maladie rénovasculaire. La sensibilité et la spécificité de cette scintigraphie sous IEC dans des populations à haut risque sont denviron 90 % pour des lésions sténotiques serrées ainsi que pour la prédiction de la réponse antihypertensive favorable lors de la correction de la sténose. La valeur prédictive est cependant plus faible dans des populations à faible risque et chez les patients avec une maladie bilatérale.
L'échographie doppler des artères rénales a l'avantage de donner des informations à la fois anatomiques et fonctionnelles sur les artères rénales. Les lésions sténotiques peuvent être détectées en comparant la vitesse du flux systolique de l'artère rénale à celle de l'aorte dans la mesure où les vitesses de flux augmentent lorsque l'artère rétrécit. La vitesse télédiastolique peut également être augmentée en aval de la lésion sténotique. L'échographie doppler est potentiellement capable de détecter des atteintes unilatérales et bilatérales. Le codage couleur permet une meilleure discrimination des structures vasculaires. Dans une population sélectionnée sur un haut risque d'hypertension rénovasculaire, la valeur prédictive positive et négative est de 99 et 97 % respectivement. Les deux principaux inconvénients de l'échographie doppler sont sa difficulté technique avec une courbe d'apprentissage et un effet opérateur-dépendant très importants. C'est également un examen assez long à réaliser.
L'imagerie RMN avec utilisation de produit de contraste de type gadolinium améliore considérablement la résolution de l'imagerie artérielle. L'angio-RMN a ainsi une sensibilité proche de 100 %, une spécificité de 96 % pour la détection de sténose des artères rénales principales. Cette technique est cependant moins performante pour la détection d'artères rénales accessoires. L'angio-RMN est contre-indiquée chez les patients ayant des implants métalliques, comme les pace-maker ou les clips anévrysmaux.
Le scanner hélicoïdal avec injection de produit de contraste iodé a une sensibilité et une spécificité pour détecter une sténose de l'artère rénale de 98 et 94 % respectivement. La précision est cependant moindre chez les patients ayant une insuffisance rénale même modérée (créatinine > 150 µmol/l) probablement en raison de la diminution du débit sanguin rénal. Les quantités de produit de contraste iodé utilisées lors de cet examen ne sont pas cependant négligeables.
En résumé, même si les techniques de dépistage des sténoses de l'artère rénale se sont considérablement améliorées, aucune de ces techniques ne permet d'exclure totalement, lorsqu'elle est négative, la possibilité d'une sténose artérielle rénale. Il en résulte que lorsque le degré clinique de suspicion est élevé, une artériographie doit être d'emblée réalisée lorsque l'histoire est suggestive. Inversement, langio-scanner, angio-RMN ou échographie doppler peuvent être réalisés lorsqu'il y a une suspicion modérée de maladie rénovasculaire. Dans ce contexte, un test négatif rend très improbable la présence d'une sténose de l'artère rénale. Le choix entre les différentes techniques de dépistage dépend en pratique de leur accessibilité et de l'expérience locale.
3. Signification clinique des lésions sténotiques
La mise en évidence artériographique d'une sténose égale ou supérieure à 70 % sur l'une ou les deux artères rénales ou encore une sténose supérieure à 50 % avec une dilatation post-sténotique suggèrent que le patient peut avoir une hypertension rénovasculaire.
La décision d'une revascularisation repose sur la présomption que la sténose est significative hémodynamiquement.
- L'anamnèse clinique est souvent utile: par exemple la survenue brutale d'une élévation de la pression artérielle alors que les valeurs étaient préalablement stables, est suggestive d'une hypertension rénovasculaire.
- La réponse antihypertensive à un traitement chronique (1 mois avec un IEC) permet également d'avoir une estimation grossière du niveau de pression artérielle obtenu après correction de la lésion sténotique.
- Deux autres tests, à savoir la mesure de rénine dans la veine rénale et la scintigraphie sensibilisée par l'IEC ont été proposés pour apprécier le caractère serré et hémodynamiquement significatif d'une lésion sténotique. Ces tests sont basés sur le fait que la sécrétion de rénine est augmentée dans le rein ischémique et supprimée dans le rein controlatéral. L'administration préalable d'un IEC permet de sensibiliser ces examens soit en augmentant le gradient de rénine, soit en augmentant la différence de perfusion entre les deux reins. Ces tests ont cependant de nombreux faux négatifs et quelques faux positifs. Ainsi plus de 90 % des patients avec une sténose unilatérale de l'artère rénale et une valeur de rénine latéralisée (>1,5 x la valeur du rein controlatéral) bénéficient généralement d'une correction de la sténose. Cependant environ 50 % des patients sans latéralisation bénéficient également de la correction de la sténose. La scintigraphie sensibilisée par un IEC a une valeur prédictive positive et négative pour l'évaluation du bénéfice de la revascularisation de l'ordre de 80 à 90 %.
4. Formes histopathologiques de SAR
L'athérosclérose affecte primitivement des hommes au-dessus de 45 ans et atteint habituellement l'orifice aortique ou l'artère rénale proximale. Cette affection est particulièrement fréquente chez les patients ayant une athérosclérose diffuse.
La dysplasie fibromusculaire atteint plus souvent des jeunes femmes et atteint volontiers l'artère rénale distale ou ses branches intrarénales.
5. Traitement
Trois options thérapeutiques sont disponibles : traitement médical, angioplastie percutanée et chirurgie.
Le traitement médical fait appel au traitement antihypertenseur ainsi qu'aux mesures générales (aspirine, statines) bénéfiques chez les individus ayant d'une part des lésions vasculaires étendues et sévères et d'autre part un risque cardiovasculaire élevé. Le traitement antihypertenseur permet de corriger l'élévation tensionnelle mais n'empêche pas la progression de la maladie artérielle. Au cours d'une maladie rénovasculaire athéromateuse, la sténose progresse chez 45 à 60 % des patients sur un intervalle de 4 à 7 ans malgré un contrôle adéquat de la pression artérielle. Une occlusion totale se développe sur 10 à 15 % de toutes les artères confondues et sur 40 % des artères ayant initialement une sténose supérieure à 75 %. Une diminution de la taille des reins (atrophie) et une augmentation de la créatinine plasmatique peuvent également être observées. L'évolution est plus bénigne dans la maladie fibromusculaire : la progression de la sténose n'est observée que dans 1/3 des cas et l'occlusion complète est rare.
La disponibilité des inhibiteurs de l'enzyme de conversion, médicaments particulièrement efficaces dans les hypertensions dites rénine-dépendantes a grandement facilité le contrôle de l'hypertension artérielle rénovasculaire. L'association d'un IEC + un diurétique thiazidique permet d'obtenir le contrôle tensionnel dans plus de 90 % des cas. Ces médicaments sont cependant responsables d'une aggravation ischémique des lésions rénales du côté sténose, si bien qu'ils sont globalement contre-indiqués dans ce cas (mention Vidal 98). En effet, l'hypofiltration chronique et la diminution de la pression de perfusion distale à la sténose entraînent une atrophie tubulaire, une fibrose interstitielle ainsi qu'une glomérulosclérose. Ce risque potentiel est essentiellement lié à la baisse de pression artérielle et s'observe avec l'ensemble des antihypertenseurs. Cependant en raison de leur mécanisme d'action, le risque est augmenté avec les inhibiteurs de l'enzyme de conversion et les bloqueurs AT1. D'une façon générale, le risque d'atrophie rénale dans le rein ischémique augmente proportionnellement au degré de la sténose et au niveau tensionnel avant traitement.
L'angioplastie percutanée est une technique non chirurgicale qui permet de lever la sténose des artères. Globalement, le taux de succès primaire varie avec le site de la lésion. Les lésions les plus accessibles sont les sténoses du tronc de l'artère rénale principale. Les occlusions complètes et les lésions ostiales qui sont le plus souvent des lésions athéromateuses aortiques empiétant sur l'origine des artères rénales, ne répondent que médiocrement à l'angioplastie car l'expansion et l'écrasement de l'intima média de l'artère rénale n'est pas suffisante pour corriger la maladie aortique.
Les résultats sont globalement nettement meilleurs au cours de la dysplasie fibromusculaire qu'avec l'athérosclérose. La taux de guérison tensionnelle est de 70 à 85 %. Le taux de resténose est plus faible, environ 10 % et une angioplastie peut être répétée selon les besoins.
Au cours de la maladie athéroscléreuse unilatérale, le taux de guérison tensionnelle est de 10 à 20 % avec une amélioration chez 50 % des patients. Le taux de resténose est denviron 30 % à 2 ans. Les résultats sont encore moins satisfaisants au cours d'atteinte bilatérale.
L'incidence des complications techniques de l'angioplastie est d'environ 10 %. Ces complications sont des hématomes du point de ponction ou une dissection de l'artère rénale. Les problèmes les plus sérieux sont représentés par la thrombose ou la perforation de l'artère rénale, ce qui nécessite une chirurgie urgente, et l'insuffisance rénale aiguë liée à l'effet des produits de contraste iodés ou à une maladie athéro-embolique, celle-ci pouvant être irréversible. L'incidence des atteintes athéro-emboliques (embolies de cristaux de cholestérol) après une angioplastie artérielle rénale est estimée à 2 %.
Le traitement médical a été comparé à langioplastie dans 3 essais randomisés contrôlés. Globalement les deux formes de traitement permettent d'obtenir la même réduction tensionnelle. Cependant l'angioplastie permet de diminuer significativement le nombre de médicaments nécessaires pour le même contrôle tensionnel. Ainsi l'angioplastie semble avantageuse sur le traitement conservateur, notamment chez les patients ayant une hypertension artérielle résistante.
Stent intravasculaire
Les prothèses endovasculaires expansibles ("stent") sont maintenant largement disponibles et permettent d'éliminer certains problèmes liés à l'angioplastie. La mise en place du stent prévient la réexpansion élastique de la sténose survenant quasi-immédiatement après l'angioplastie mais ne permet pas d'éliminer la resténose à long terme (la resténose sur stent est liée à un mécanisme différent dhyperplasie intimale à l'intérieur du stent).
Un seul essai a comparé l'angioplastie seule versus angioplastie + stent : le taux d'artères patentes est plus important après angioplastie + stent qu'avec l'angioplastie seule mais il n'y avait pas de différence sur le niveau tensionnel ou la fonction rénale.
Le traitement chirurgical de la sténose athéromateuse de l'artère rénale athéroscléreuse unilatérale consiste soit à court-circuiter le segment sténotique, soit éventuellement à enlever un petit rein atrophique avec une occlusion complète artérielle. Un seul essai a comparé la chirurgie par rapport à l'angioplastie percutanée seule. La chirurgie a un meilleur taux de succès primaire (97 versus 83 %) et une plus faible incidence de resténose à 2 ans (4 versus 25 %).
Cependant les résultats globaux sont similaires car presque tous les patients avec resténose ont pu être redilatés avec succès. On peut donc en conclure que l'angioplastie percutanée est une approche de première intention raisonnable, à la condition d'un suivi rigoureux et d'une décision précoce de réintervention.
Le taux de mortalité associé à la chirurgie dune sténose athéromateuse de l'artère rénale dépend de la sévérité de la maladie vasculaire extrarénale. D'une façon générale, la mortalité péri-opératoire augmente chez les patients ayant une insuffisance cardiaque congestive et/ou une insuffisance rénale modérée à sévère. La morbidité et la mortalité augmentent également avec la complexité du geste chirurgical. Le recours à des dérivations de types hépatorénales, splénorénales, iléorénales qui permettent de ne pas manipuler une aorte sévèrement athéromateuse, diminue considérablement le risque lié à l'intervention.
Globalement les recommandations suivantes peuvent être données :
- pour la dysplasie fibromusculaire, l'angioplastie percutanée est le traitement de choix en raison des bons résultats primaires (% de levée de sténose) et sur la correction tensionnelle et enfin d'un faible taux de resténose.
- Le traitement médical antihypertenseur doit être réservé aux patients âgés à haut risque chirurgical ou à ceux qui refusent une procédure plus invasive. Dans ce contexte, un inhibiteur de l'enzyme de conversion ne doit être utilisé que si la pression artérielle ne peut être contrôlée par les autres médicaments.
- Pour les patients moins âgés, en bon état général, l'indication d'une angioplastie avec ou sans stent ou d'une chirurgie, doit être discutée au cas par cas en fonction du contrôle tensionnel médical, des lésions anatomiques (lésions ostiales ou plus distales, lésions uni- ou bilatérales, présence de lésions aortiques sévères associées) et enfin de la diffusion extra-rénale de lathérome.
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