• Evoquer le SAPL devant des manifestations thrombotiques artérielles et/ou veineuses à répétition
• Apprécier la fréquence et la gravité de l'atteinte rénale
• Reconnaître l'importance du traitement anticoagulant au long cours
  
  

Le syndrome des anti-phospholipides (SAPL) est caractérisé par la présence d'anticorps dirigés soit contre des phospholipides, soit contre des protéines plasmatiques liées à des phospholipides anioniques. Les patients atteints du syndrome des anti-phospholipides peuvent présenter un grand nombre de manifestations cliniques à type de thromboses artérielles ou veineuses, avortements à répétition spontanés et thrombocytopénie. Lorsque les anticorps anti-phospholipides surviennent isolément sans maladie générale associée, on parle alors de syndrome primitif des anti-phospholipides (SAPL-1). Dans un certain nombre de cas, les anticorps anti-phospholipides peuvent être associés à des maladies rhumatologiques comme le lupus érythémateux ou avec certaines infections ou prises de médicaments.

Manifestations cliniques :

Les thromboses veineuses sont plus fréquentes que les thromboses artérielles. Les thromboses sont le plus souvent profondes au niveau de la jambe mais peuvent atteindre les territoires rénaux, hépatiques ou rétiniens. L'atteinte thrombotique artérielle la plus fréquente est cérébrale mais les territoires coronaires, rénaux et mésentériques peuvent également être touchés. Les récidives sont fréquentes. Curieusement, un épisode thrombotique artériel initial tente à récidiver dans un territoire artériel et il en est de même pour un événement veineux. La fréquence des récidives a été estimée à environ 10 % à 4 ans. L'incidence des récidives tend à être plus fréquente chez les patients ayant des taux les plus élevés d'anticorps de type IgG.

Les embolies et infarctus pulmonaires compliquent environ 1/3 des patients ayant des thromboses profondes veineuses récidivantes. Ceci peut aboutir à l'hypertension artérielle pulmonaire et à l'insuffisance cardiaque droite.

L'atteinte cérébrale se présente sous la forme d'attaque ischémique transitoire ou d'accident ischémique constitué aboutissant à différents tableaux de déficit neurologique permanent ou de démence vasculaire. Certaines des lésions résultent de la formation locale de thrombi artériels et d'autres semblent liées à des embolies cérébrales liées à l'endocardite de Libmann-Sachs associée au SAPL.

voir la figure "Lésions endocarditiques emboligènes de Libman Sachs associées à un syndrome primitif des APL"

La présence de lésions multiples de petite taille et de haute densité sur la RMN est suggestive de vasculopathie du SAPL. Les anticorps anti-phospholipides sont retrouvés chez 20 % des patients de moins de 40 ans avec un accident vasculaire cérébral sans cause apparente.

L'atteinte cutanée comporte livedo réticularis, vascularite livédoïde, nécrose cutanée et infarctus, thrombophlébite, gangrène des doigts, ulcérations cutanées, lésions nodulaires et maculaires simulant une vascularite. L'association d'un livedo réticularis et d'accidents ischémiques cérébraux multiples définit le syndrome de Sneddon.

voir la figure "lésions cutanées livédoides au cours d'un syndrome de Sneddon"

L'atteinte rénale survient chez 25 % des patients avec un SAPL primitif. L'atteinte rénale est constituée de thrombi observés dans les glomérules et les petites artères, les lésions étant proches de celles des différentes formes de microangiopathie thrombotique. La particularité est que ces thrombi se recanalisent avec une assez grande fréquence et ceci en l'absence d'infiltrat inflammatoire et en l'absence de dépôts immuns en immunofluorescence ou en microscopie électronique. Labsence de dépots immuns permet notamment de les distinguer des lésions de néphrite lupique parfois associées.

La présentation clinique est variable depuis une protéinurie modérée inférieure à 2 g/j asymptomatique avec une fonction rénale normale jusqu'à un tableau d'insuffisance rénale rapidement progressive avec hypertension artérielle marquée. La survenue brutale d'une hypertension sévère avec des douleurs lombaires unilatérales et/ou une hématurie macroscopique doit faire évoquer un infarctus rénal.

voir la figure "Infarctus rénal sur une artériographie au cours d'un syndrome primitif des antiphospholipides"

voir la figure "Infarctus cortical rénal au cours d'un syndrome primitif des antiphospholipides"

voir la figure Infarctus rénal récent : la zone infarcie pâle résulte de l'ischémie, la vascularisation de la capsule irrigue la zone sous-corticale immédiate. Le reste du cortex ainsi que la medulla sont congestionnés.

voir la figure Infarctus rénal récent : à droite, rein normal, au centre zone hyperémiée en voie de nécrose, à gauche zone ischémique avec des glomérules et des tubes non gonctionnels.

La thrombose de la veine rénale peut être silencieuse ou plus symptomatique avec une douleur lombaire unilatérale et une altération de la fonction rénale. Chez les patients présentant un SAPL associé à un lupus érythémateux, des micro-thromboses glomérulaires sont observées chez 10 % des patients ayant eu une biopsie rénale. La présence d'une thrombose microangiopathique isolée est relativement rare. Il n'y a pas généralement de corrélation entre le titre des anticorps anti-phospholipides et la présence et l'intensité des lésions de micro-thromboses glomérulaires. Ces lésions sont cependant importantes à reconnaitre car l'attitude thérapeutique est différente de celle nécessaire dans les autres formes de néphropathies lupiques inflammatoires médiées par les complexes immuns.

Les avortements spontanés récidivants sont une manifestation du SAPL. Le mécanisme en est complexe et pourrait notamment faire intervenir l'inhibition par ces anticorps de l'activité inhibitrice de l'activateur du plasminogène nécessaire pour l'invasion trophoblastique utérine et l'implantation normale. Il est important de noter que la présence des anti-phospholipides n'implique pas nécessairement la perte foetale. La présence d'anticorps augmente seulement le risque associé. Ce risque est augmenté qu'il y est ou non un lupus érythémateux associé. La perte foetale survient habituellement au cours du deuxième trimestre. Les anticorps anti-phospholipides sont également associés à un risque important de retard de croissance intra-utérin.

Le SAPL peut survenir de façon isolée sans maladie générale associée, soit au contraire en association avec certaines maladies rhumatologiques au premier chef desquels le lupus érythémateux. Les manifestations cliniques et biologiques sont similaires dans les deux groupes de patients. Les patients avec SAPL et lupus ont plus fréquemment une anémie hémolytique auto-immune, une neutropénie et des taux abaissés de C4. Chez des patients lupiques connus, la présence d'APL est fréquemment associée à l'existence d'une thrombocytopénie (inversment les APL sont retrouvés chez 70 à 80 % des patients lupiques avec thrombocytopénie). Chez un patient avec un SAPL primitif, le risque de survenue ultérieure d'un lupus est assez faible, ce risque étant estimé de 0 à 5 % après un recul de 5 à 7 ans.

Diagnostic :

Les critères diagnostiques spécifiques du SAPL n'ont pas été établis jusqu'à maintenant. Le diagnostic est généralement établi sur l'association dau moins un évènement clinique parmi les suivants : thrombose artério-veineuse récidivante, perte foetale récidivante, thrombocytopénie persistante et/ou livedo réticularis et d'autre part d'au moins une des anomalies biologiques suivantes qui doit être présente à au moins deux occasions à trois mois d'intervalle : anticorps IgG ou IgM anti-cardiolipides (ce test peut être remplacé par un examen direct pour les anticorps anti-B2-glycoprotéine 1 et/ou anticoagulant lupique. La présence de l'anticorps anti-phospholipide peut être suspecté dans deux situations : un prolongement anormal et inexpliqué du TCA, une sérologie faussement positive pour la syphilis avec certains réactifs.

Traitement :

Dans une analyse rétrospective de 147 patients ayant un SAPL et au moins un antécédent de thrombose, les récidives surviennent chez 30 % des patients chaque année et sans traitement. L'aspirine seule est inefficace. Les anti-vitamines K (AVK) à faible dose (INR < 3) offrent une protection partielle (récidive 23 % par an) alors que les anti-vitamines K à haute dose (INR > 3) ont une réduction significative de l'incidence de nouvels épisodes thrombotiques à 1.3 % par an.

Les bénéfices réels d'une anticoagulation intensive sur la prévention de récidive des épisodes thrombotiques doivent être soigneusement pesés compte-tenu du risque hémorragique lié à l'anticogulation, risque estimé à 7% par patient et par an. A noter également que l'arrêt de l'anticoagulation est associé à un risque important d'épisode thrombotique. En cas de récidive thrombotique sous AVK à forte dose, les anti-agrégants peuvent être rajoutés.

Il n'y a pas de preuve de l'intérêt d'un traitement prophylactique par les anti-vitamines K chez les patients ayant un titre élevé d'anticorps anti-phospholipides mais sans histoire clinique de thrombose. Ces patients sont généralement traités par anti-agrégant plaquettaire (aspirine 100 mg/jour).

Chez les femmes ayant manifesté des pertes foetales récidivantes par SAPL, une grossesse peut être menée à terme dans plus de 90 % des cas avec une association héparine et aspirine. En cas d'échec, lors de grossesses ultérieures peuvent être tentées les veinoglobulines ou une combinaison prednisone-aspirine à faible dose. Lors d'une première grossesse, une femme avec anticorps anti-phospholipides mais asymptomatique a plus de 50% de chances de mener une grossesse normale à terme. Ces femmes ne doivent donc pas être traitées autrement que par l'aspirine à faible dose. Par contre, les femmes avec APL ayant fait des épisodes de thrombose clinique précédemment doivent être traitées par des doses thérapeutiques d'héparine à l'occasion de la première grossesse et des suivantes. Une surveillance spécialisée et rapprochée sont indispensables à cette occasion.

Pr T. Hannedouche

1. Mandreoli M, Zucchelli P. Renal vascular disease in patients with primary antiphospholipid antibodies. Nephrol Dial Transplant 1993 8:11 1277-80
   
2. Piette JC, Cacoub P, Weschler B. Renal manifestations of the antiphospholipid syndrome. Seminars in Arthritis and Rheumatism. 1994; 23: 357-366
   
   

• HTA essentielle de l'adulte
• Traitement de l'HTA essentielle,
• HTA "résistantes"
• Crises aiguës hypertensives (Urgences hypertensives),
• Médicaments de l'urgence hypertensive,
• HTA secondaires de l'adulte
• HTA d'origine médicamenteuse
• HTA des néphropathies,
• HTA réno-vasculaire,
• Néphropathies ischémiques,
• HTA et néphroangiosclérose malignes
• HTA et néphroangiosclérose "bénigne"
• HTA stéroidiennes
• Hypertension artérielle au cours de la grossesse
• Néphropathies vasculaires
• Athéro-emboles de cristaux de cholestérol,
• Microangiopathies thrombotiques,
• Sclérodermie,
• Syndrome des anti-phospholipides,