2. Hypertension artérielles secondaires

Chez 5 à 10 % des patients hypertendus, lHTA est dite "secondaire" parce quelle est curable avec le traitement spécifique de la cause. Ces formes dhypertension artérielle sont plus souvent sévères manométriquement, plus difficiles à traiter par les antihypertenseurs conventionnels non-spécifiques et tendent à avoir un plus mauvais pronostic cardiovasculaire (risque cardiovasculaire absolu multiplié par deux à même niveau tensionnel). Cest pourquoi il est important didentifier ces hypertensions secondaires. Une fraction non négligeable de ces hypertensions secondaires peut être corrigée, permettant une normalisation partielle ou complète de l'hypertension artérielle.

Il nest cependant pas rentable (rapport coût/efficacité) et il nest donc pas justifié de réaliser chez tout patient hypertendu une évaluation complète à la recherche de toutes les causes possibles dHTA secondaire. Cest pourquoi il est nécessaire de connaître les indices cliniques suggérant la présence possible d'une hypertension artérielle secondaire (Tableaux 1 & 2). Ces indices cliniques et anamnestiques permettent généralement disoler un sous-groupe dhypertendus à haute prévalence dHTA secondaire, chez lequel il est rentable et justifié de réaliser des examens plus approfondis à la recherche dune cause spécifique.

3. Causes dhypertension artérielle secondaire

A l'exclusion de l'obésité et de l'alcoolisme, l'hypertension réno-vasculaire est la cause la plus fréquente d'hypertension artérielle secondaire corrigeable. L'incidence de cette hypertension rénovasculaire dépend largement du contexte clinique. L'hypertension réno-vasculaire représente moins de 1 % des patients ayant une hypertension modérée mais touche par contre 10 à 45 % des sujets caucasoïdes ayant une hypertension artérielle sévère ou maligne.

D'autre causes d'hypertension artérielle secondaire doivent être exclues dans leur contexte approprié (Tableau 3) :

1. les maladies rénales primitives dont la présence est suggérée par une augmentation de la créatinine plasmatique et/ou une analyse urinaire anormale.
   
2. La contraception orale : les contraceptifs oraux souvent augmentent la pression artérielle qui reste dans les fourchettes normales, mais peut dans certains cas induire une véritable hypertension artérielle.
   
3. Le syndrome d'apnée du sommeil survient habituellement chez des hommes obèses qui ronflent de façon bruyante pendant leur sommeil. Ces patients développent des épisodes répétés d'apnée nocturne, liée au collapsus passif des muscles pharyngés durant l'inspiration, si bien que les voies aériennes supérieures sont occluses par la position de la langue et du palais contre l'oropharynx postérieur. De nombreux symptômes peuvent être observés dont céphalées, somnolence diurne et confusion matinale avec difficultés à la concentration, modifications de la personnalité, dépression, hypertension artérielle systémique persistante et des arythmies cardiaques potentiellement menaçantes. La correction des apnées du sommeil normalise habituellement l'hypertension artérielle chez les sujets jeunes mais l'effet est moins prédictible chez des sujets plus âgés. La persistance d'une pression artérielle élevée dans le dernier groupe pourrait refléter une hypertension artérielle essentielle sous-jacente ou des modifications rénales induites par une hypertension artérielle de longue durée.
   
4. L'hyperaldostéronisme primitif : le principal élément clinique suggestif d'hyperminéralocorticisme est l'existence d'une hypokaliémie inexpliquée autrement et secondaire à une fuite urinaire de potassium. Certains patients cependant ont une concentration plasmatique de potassium normale.
   
5. Le syndrome de Cushing comprenant également l'administration de glucocorticostéroïdes est habituellement évoqué devant les signes cliniques classiques de faciès cushingoïde, d'obésité centrale, d'ecchymoses et de faiblesse musculaire.
   
6. Le phéochromocytome doit être suspecté s'il existe des élévations paroxystiques de la pression artérielle qui peuvent également être superposées à une hypertension artérielle chronique stable. Le phéochromocytome doit également être évoqué devant l'existence de signes hyperadrénergiques comme la triade céphalées, palpitations et sueurs.
   

   voir la figure RMN d'un volumineux phéochromocytome surrénalien gauche

   voir la figure Phéochromocytome avec une réaction chromaffine. Cette néoplasie de la médullaire surrénale contient des catécholamines. La section de la tumeur du bas a été placée dans un fixateur qui entrane une coloration brune des tissus en raison de l'oxidation des catécholamines are oxidized.

   voir la figure Les cellules néoplasiques de ce phéochromocytome contiennent des granules neurosécrétoires qui contiennent eux-même les catécholamines. Les granules sont noirs et arrondis dans le cytoplasme.

7. La coarctation de l'aorte est l'une des causes principales d'hypertension artérielle chez le jeune enfant. Elle est caractérisée par une diminution et un retard des pulsations périphériques et un souffle vasculaire au niveau du dos

   voir la figure Portion de l'aorte réséquée d'un patient ayant une coarctation. L'aorte rétrécit ici jusqu'à un diamèetre de 3 mm.

   voir la figure Coupe longitudinale de l'aorte révélant une coarctation. Dans la région du rétrécissement, l'augmentation des turbulences a favorisé le développement de lésions d'athérome