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OBJECTIFS
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PLAN DU CHAPITRE
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La glomérulonéphrite membrano-proliférative (GNMP) est un ensemble très hétérogène d'affections caractérisées sur des bases histologiques : toutes les formes ont en commun en microscopie électronique un épaississement de la membrane basale glomérulaire, lié à des dépôts immuns et à l'interposition de cytoplasme de cellules mésangiales entre la membrane basale glomérulaire et les cellules endothéliales, enfin, une hypercellularité aboutissant volontiers à un aspect lobulé du floculus glomérulaire. Cette hypercellularité résulte à la fois d'une prolifération des cellules mésangiales et de l'influx de monocytes circulants.
 1. Présentation clinique
La GNMP est une cause peu fréquente de maladie glomérulaire qui représente 5 à 10 % des cas de syndrome néphrotique chez l'enfant et un pourcentage un peu plus élevé chez l'adulte.
La GNMP idiopathique généralement touche des sujets entre l'âge de 5 à 30 ans avec une légère prédominance féminine. Environ 1/3 des patients se présentent avec un syndrome néphritique aigu mais qui va récupérer incomplètement, et environ 50 % avec un syndrome néphrotique. Le sédiment urinaire est habituellement "actif" contenant des érythrocytes dysmorphiques, des cylindres hématiques et une protéinurie. La concentration de complément sérique est diminuée au moins de façon intermittente chez la plupart des patients. La pression artérielle est souvent élevée. Un début d'altération de la fonction rénale est présent chez la moitié des patients au moment de la présentation.
2. Formes histologiques de GMP
Dans la GNMP de type 1, la microscopie optique montre une augmentation du nombre de cellules mésangiales, une expansion de la matrice mésangiale et un empâtement diffus du floculus glomérulaire qui lui donne une apparence lobulaire. Les parois capillaires glomérulaires apparaissent épaissies en raison de l'insertion de matrice mésangiale entre la membrane basale glomérulaire et l'endothélium. Avec certaines colorations, comme le PAS ou l'argentation, l'aspect réalisé par l'insertion de ce matériel mésangial est dit "aspect en rail de chemin de fer". En immunofluorescence, des dépôts granuleux de C3 sont observés dans le mésangium et dans les capillaires périphériques chez tous les patients. Les dépôts d'immunoglobulines et d'autres composants du complément peuvent être observés chez quelques patients dans les anses capillaires.
La GNMP de type 2 diffère de la GNMP de type 1 sur le plan histologique en raison de la présence de dépôts immuns réfractiles denses qui créent un épaississement d'aspect rubanné dans le mur capillaire glomérulaire en microscopie optique. En microscopie électronique, ces dépôts constituent un matériel extrêmement électron-dense distribué de façon homogène au sein de la membrane basale glomérulaire. Le C3 et les autres composants du complément sont détectés dans le mésangium et dans les anses capillaires mais il n'y a généralement pas d'immunoglobuline en immunofluorescence.
3. Etiologie de la GMP
La GNMP de type 1 peut être idiopathique mais également observée secondairement à un grand nombre de maladies infectieuses ou dysimmunitaires au cours desquelles une hypocomplémentémie est très fréquente. Les concentrations sériques de complément tendent à fluctuer. Cependant des déterminations séquentielles révèlent au minimum une diminution intermittente des concentrations de C3, C1q et de C4 chez la grande majorité des patients suggérant une activation du complément à la fois par la voie classique et probablement initiée par la présence des complexes immuns. L'effondrement permanent, constant d'une fraction du complément (C2 ou C4 avec un C3 normal) doit faire évoquer également la possibilité d'un déficit génétique en l'une des fractions du complément. La GNMP de type 1 récidive rapidement après transplantation dans plus de 90% des cas.
Tableau : Principales causes de GNMP de type 1
- le lupus érythémateux,
- les infections chroniques par le virus de l'hépatite B ou le virus de l'hépatite C (qui pourrait représenter 60 % des cas préalablement considérés comme idiopathiques),
- l'endocardite bactérienne subaiguë,
- l'infection d'une dérivation ventriculo-atriale ("shunt nephritis"),
- une cryoglobulinémie mixte dont la plupart des cas sont liés au virus de l'hépatite C,
- un abcès viscéral chronique,
- un déficit en alpha 1 antitripsine,
- la schistosomiase (une atteinte glomérulaire survient chez 10 à 15 % des patients avec une infection chronique hépato-splénique),
- certaines hémopathies (lymphomes non hodgkiniens, leucémie lymphocytaire chronique)
- certains cancers (mélanome malin, cancer du rein)
- une chirurgie de shunt splénorénal pour hypertension portale.
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La GNMP de type 1 idiopathique, qui était une affection relativement fréquente il y a encore une vingtaine d'années, est maintenant devenue rare. Plusieurs hypothèses expliqueraient cette diminution importante d'incidence. Tout d'abord l'incidence de la GNMP de type 1 a reculé de façon parallèle à l'incidence du rhumatisme articulaire aigu. Cette similitude épidémiologique ne signifie pas que la GNMP de type 1 est liée obligatoirement à des infections streptococciques mais suggère que les mêmes facteurs aboutissant à l'utilisation large des antibiotiques et/ou aux améliorations des conditions d'hygiène et sanitaire ont réduit l'incidence de certaines infections chroniques de la GNMP de type 1. Une autre hypothèse est que de nombreux cas de GNMP de type 1 sont liés à une infection par le virus de l'hépatite C et que le dépistage plus attentif de ce virus lors des dons de sang a entraîné une diminution importante des infections à virus C et donc des glomérulonéphrites liées à ce virus. L'incidence de la GNMP associée au virus de l'hépatite C semble très variable selon la localisation géographique. Le virus de l'hépatite C est une cause peu fréquente de GNMP de type 1 en France. La GNMP de type 1 associée à l'hépatite C comporte plus souvent des anomalies hépatiques biologiques (élévation parfois seulement modérée des transaminases), une cryoglobulinémie mixte et une hypocomplémentémie que les formes idiopathiques de GNMP de type 1.
La GNMP de type 2 ou maladie des dépôts denses peut s'observer dans des contextes plus particuliers, comme par exemple la lipodystrophie partielle. Lhypocomplémentémie est souvent profonde et persistante et liée à l'activation de la voie alterne. La réduction du taux de complément sérique est essentiellement liée à une augmentation du catabolisme périphérique du C3 par une IgG circulante appelée facteur néphritique C3 (C3Nef). Presque tous les patients ayant une GNMP de type 2 ont des concentrations sériques élevées de C3Nef. Ce facteur néphritique est un auto-anticorps conformationnel qui se lie à la C3bBb cest-à-dire la C3 convertase alterne qui assure normalement le clivage du C3 en C3a et C3b. La liaison de cet auto-anticorps protège la C3 convertase alterne de l'inactivation enzymatique et favorise ainsi la dégradation continue du C3. Le rôle physiopathologique du C3Nef dans l'atteinte rénale n'est pas évident. Le titre de C3Nef ne corrèle pas de façon très prédictive avec l'activité de la maladie et inversement une atteinte rénale progressive peut survenir chez des patients qui restent totalement normo-complémentémiques.
3. Evolution et traitement
Le pronostic de la GNMP reste réservé car les rémissions spontanées sont inhabituelles. En l'absence de traitement, la plupart des patients évoluent sur un mode chronique progressif.
L'évolution est cependant très variable avec des taux de survie rénale à 10 ans, variant de 20 à 80 %. La persistance d'une protéinurie de rang néphrotique et une hypertension artérielle mal contrôlée sont des facteurs prédictifs d'évolution vers l'insuffisance rénale terminale, de même que l'association avec des lésions extracapillaires et une fibrose interstitielle sévère sur le plan histologique.
Le traitement reste très controversé. Globalement, les effets des traitements sont modestes. Sur des bases factuelles, les recommandations suivantes peuvent être faites concernant le traitement de la GNMP idiopathique, essentiellement de type 1:
- Le traitement des formes idiopathiques de GNMP survenant chez l'adulte et chez l'enfant doit être réservé aux patients ayant une protéinurie supérieure à 3 g/jour, une atteinte interstitielle sur la biopsie ou une insuffisance rénale.
- Les enfants avec une GNMP idiopathique et une protéinurie supérieure à 3 g ou une insuffisance rénale peuvent dans certains cas répondrent à un traitement glucostéroïde à fortes doses qui doit être maintenu de 6 à 12 mois.
- Chez l'adulte ayant une GNMP idiopathique, une protéinurie supérieure à 3 g/jour ou une fonction rénale altérée, un traitement à base d'aspirine et/ou de dipyridamole peut être tenté.
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Mise-à-jour : vendredi 5 mai 2000
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